低证据等级文献对疑难危重皮肤病诊疗的意义浅析

张颂楠，陈智勇，赵启明，丁寅佳，毕新岭，顾 军

近年来，循证医学（evidence-based medicine，EBM）观念正迅速渗透临床医学各领域，包括皮肤科疾病的诊疗工作。疑难危重皮肤病是皮肤科医师临床工作中的难点，具有病例数少、诊断分类不易明确等特点，临床研究者通常难以收集足够的样本量开展随机对照试验，因而文献所见的疑难危重皮肤病常以病例报告、病例系列分析等低证据等级的研究形式存在。在不具备高证据等级循证医学资料的前提下，可查询的低证据等级文献资料通常在临床实践工作起到了不可或缺的参考作用。

1 对诊疗工作的参考意义

1.1 误诊病例 皮肤病发病部位、病灶特征、持续时间因个体差异区别较大，疑难皮肤病尤其如此。当疑难皮肤病患者尚未完全确诊，就无法归类于临床研究中的某一类疾病。疑难皮肤病病例在就医的起始阶段易形成误诊，而错误诊断及从误诊到确诊所需经历的检查治疗阶段往往各异，所以关于某一疑难皮肤病误诊的大样本临床研究中往往难以开展。然而关于误诊病例的临床经验借鉴是非常重要的，在数据库可查询到的文献以病例报告为主，且属于低证据等级文献，而对于疑难皮肤病临床工作的指导提供了仅有的稀缺的参考资料。

1.2 死亡病例 可致死的皮肤病种类相对于其他学科疾病数量较少。临床上皮肤科医师所能接触到的死亡病例一般非常少，当某一原发皮肤病已发展到危及生命的病情，通常疾病已累及到呼吸、循环、消化等其他全身重要系统，病情危重的患者往往会从皮肤科移交到其他科室部门进一步治疗，皮肤科医师较难完全掌握病例从初始就诊到死亡的全病程临床资料，因而较难开展关于皮肤病死亡病例的大样本临床研究。关于死亡病例的文献为某一些皮肤病可能演化的疾病危象提供了重要的资料，也为皮肤科医师如何避免皮肤病的严重恶化提供了学习材料。

1.3 多种皮肤病合并病例 如果单个患者罹患多种皮肤病，其病情复杂程度可能难以预想。所并存的多种疾病的病因、起病时间、发病部位、病变特点、消退时间及复发状况可能是一致或不一致的，所接受的治疗计划和治疗方式可能是需要随病情的变化不断进行更换的，加上相同的多种皮肤病合并病例数量非常少，与之相关的大样本临床研究同样难以开展，相关的文献资料也是以小样本病例研究为主。多种皮肤病合并病例的治疗往往缺乏正式的广泛应用的临床指南，而期刊、学位论文、学术会议中的病例报告、病例系列报告即成了仅有的可参考学习的经验。

2 展 望

疑难危重皮肤病几乎尚未形成明确的诊疗标准，亟需高证据等级的EBM资料，而疑难危重皮肤病的特点决定了其相关研究结果绝大多数以小样本的低证据等级文献呈现。我国是人口大国，理论上讲皮肤病、病例资源远多于其他国家，然相关病例的科研文献数量并不多，其原因是多方面的，毕竟大部分的疑难皮肤病并不危及生命，偏远落后地区的患者可能就医积极性低或放弃就医，同时不少基层医疗单位的医疗和科研工作水平不足，未能及时辨识疑难危重病种、整理保存临床资料和撰写发表科研论文，此外近年国内医患间信任缺失明显，相当一部分患者依从性不佳，且易失访，影响了病例资料的完整性。疑难危重皮肤病虽发病率低，其重要性不可忽视，临床工作者需重视对现有低证据等级文献的学习和研究，同时重视对新临床病例的挖掘和收集，探索新的临床研究方式，如汇集多中心个体病例数据的IPD meta分析（individual patient data meta-analyses），努力在未来先于国外学者形成疑难危重皮肤病的高证据等级科研论文，推出相应的临床指南[1]。

[1]Yan S Y, He L Y, Liu B Y. Individual patient data meta-analysis is needed in Chinese medical research [J]. Chin J Integr Med, 2014, 20（11） :805-811.