从胸外到经腹心肺复苏的研究进展

张利远，朱保峰，顾 鹏，李 政，陈 静

现代CPR由Kouwenhoven等[1]于20世纪50年代末60年代初率先研究，首次提出借助外力建立通气、实施胸外心脏按压和及早除颤，使CA患者获得生机，其有效性已被临床广泛接受，成功地使千百万CA患者重新获得生命。CPR是抢救CA患者的重要手段。经过临床不断地探索，尽管CPR的理论和实践都有了很大进展，但抢救成功率仍然很低，即使发生在院内的CA，CPR成功率也只有12%～24%，而发生在院外的CA，其CPR成功率就更低，仅为4%[1]。同时，院内CPR的自主循环恢复率虽有提高，但患者出院率仍很低，即使出院也存在严重的神经系统症状，实际应用效果并不能令人满意。CPR仍存在很多问题亟待解决，如对胸廓畸形、胸部创伤患者如何实施胸外按压，如何避免肋骨骨折、血气胸等并发症。纵观CPR 50多年的发展历程，开辟新径路有着划时代的意义，王立祥等[2]研究出经腹路CPR，也经历了漫长而曲折的过程。笔者将对经腹CPR径路临床应用的新进展进行综述。

1 胸外心脏按压的问世与应用机制

霍普金斯医院Kouwenhoven等[1]对犬进行除颤研究时发现，应用桨状物对犬胸部施压可造成股动脉搏动，随后对1例三氟乙烷麻醉意外致CA患者采用胸外按压复苏成功，并于1960年在《美国医学会杂志》发表了20例院内CA病例的临床研究结果，证明了胸外心脏按压是推动血液循环的科学动力，从而奠定了胸外心脏按压在CPR中的地位。之后无论CPR指南如何变化，胸外心脏按压的地位都在巩固和加强。

胸外心脏按压主要通过两种机制 “胸泵”和“心泵”发挥作用[1,3]。由于按压胸壁增加胸腔内正压，同时使心脏受一定程度挤压，右心室血液射向肺内，左心室血液射向全身。当受压胸廓和心脏松弛时，胸腔内负压回吸血液流人胸部腔静脉及心腔。主动脉压与右房压差值，是决定心肌灌注的主导因素，胸腔内正压增加提升了主动脉压，胸腔内负压增加可促进静脉回流和心肌灌注，胸腔内负压越低，心肌灌注量越大，心输出量和全身重要器官的灌流量越多。

2 胸外心脏按压存在的问题

2.1 人工泵血量低，复苏成功率低 传统CPR通过人工主动按压胸廓带动心脏被动泵血，按压后依靠胸廓的弹性回缩力被动扩张胸廓使心脏减压，血液回吸入心腔内而形成的人工循环。人工胸外心脏按压仅能供给重要脏器有限的血量，常低于组织最低需要量，这是复苏成功率低的原因之一。

2.2 存在形式上的CPR 较长时间胸外按压，胸廓弹性降低，使胸廓被动扩张的幅度变小，回心血量减少，从而心泵血逐渐减少，难以维持人工循环。特别对于胸廓畸形、胸部外伤、肋骨骨折患者无法实施或实施有害。如若在上述情况下实施胸外心脏按压，可能会导致CPR变成一种形式，实际意义不大[4]。

2.3 体力消耗大，有效性降低 徒手胸外心脏按压有明显的局限性，由于急救者体力消耗及技术差异，将会影响复苏效果，且按压的循环周期越长，施救者疲劳感越明显，错误按压的发生率越高，有效按压次数也会越少，抢救的有效性随之降低；抢救时常需要多人掌握此技术的配合才能完成，这在院外急救中是很难做到的，按压时频繁换人必然导致按压中断，同时，如节奏及用力不均匀、位置不准确引发发生骨折和内脏损伤的并发症。据文献[5]报道，徒手CPR成功率仅为14.5%，2周存活率为3.6%。

2.4 胸外按压导致的损伤问题 胸外按压过程中会给患者机体带来不同程度的损伤，甚至直接导致死亡，如气胸、血胸、脂肪栓塞及肝脾损伤等。

2.4.1 骨折 胸外按压很容易出现钝性损伤，如按压位置不当或用力过猛均可导致骨折，集中肋骨骨折最多见。Kottachchi等[6]调查发现接受CPR的患者中1/5存在胸骨骨折，1/3有肋骨骨折，且2/3肋骨骨折为2根或2根以上多发性骨折，其中1例因胸外心脏按压导致肋骨骨折并肺疝及气胸。Ananiadou等[7]报道与CPR相关的肋骨骨折的发生率12.9%～96.6%，胸骨骨折发生率1.3%～43.3%，左侧多于右侧，2/3的病例有多处肋骨骨折。笔者曾见1例58岁男性，咽部肿瘤手术后CA复苏，尸检发现左侧8根肋骨骨折。Hashimoto等[8]的研究结果示肋骨骨折常发生在第3、4、5肋；女性骨折发生率略高于男性；年长者略高于年轻者。

2.4.2 心脏及传导系统损伤 心脏出血，如患者是因心源性CA（心肌梗死、心肌病变等），在心脏按压时可能导致心脏破裂，造成严重后果。心脏破裂多见于左心室，可能是由于心肌梗死左心室最常见有关,且心脏按压的有效部位在左心室的缘故。另外肋骨骨折也会直接刺伤心壁致心脏损伤。胸外心脏按压中，也可能出现心外膜和心肌出血，最常见于室间隔[7]。心脏传导系统（cardiac conduction system，CCS）出血是CPR损伤中极少见的一种，其发生可以合并心脏损伤也可单独存在，有调查发现可能与胸外按压的部位、力度和用力方向及电除颤的使用有关[9]。

2.4.3 腹部器官损伤 胸外心脏按压可导致胃肠、肝、脾受伤。如按压位置过低，直接导致腹部内脏器官损伤；有的与肋骨骨折后再按压有关；也可由按压力通过膈肌传导致使腹部器官损伤[10]，若未及时发现，继续行心脏按压严重后果。CPR时肝脏损伤的发生率远较腹部其他脏器高[11，12]，而CPR导致的肝脏破裂因无明显症状及体征，早期诊断较困难，严重威胁患者生命，故在CPR过程中，检查血常规，观察患者血红蛋白，早期诊断内出血。复苏中疑有腹部器官损伤时，特别是肝脾损伤的可能，及时行床旁超声检查排除。

3 腹部提压CPR

临床实践证明，无论是标准CPR方法，还是改良的胸部按压CPR都有一定的局限性，并且施救者必须保证足够的按压力度和按压幅度，否则容易导致新损伤发生。复苏时，口对口人工呼吸存在着增加传染疾病的可能，故有时被施救者拒绝，使CPR的有效实施受到了阻碍。针对标准CPR存在的诸多问题，专业人员在寻找一种更加理想的复苏方法，其中“腹部按压”受到了人们的关注。

3.1 单纯腹部按压心肺复苏的相关实验研究 Geddes等[13]先于动物猪模型中进行腹部按压复苏试验，采用冠状动脉灌注指数（coronary artery perfusion index，CPI）作为观察指标评价传统CPR与单纯腹部按压（only abdominal compressions, OAC）CPR的复苏效果，结果证实OAC能增加冠状动脉灌注率，且不损害其他脏器功能。Pargett等[11]在室颤猪模型的实验中发现，OAC能产生有效循环和冠状动脉血流同时，并能提供了足够通气，此实验结果，为实施腹部复苏方法提供了依据。有研究发现，每次胸外按压后如果插入一次腹部按压，将可以使CPR血流加倍[12]。Geddes等[13]认为，与传统CPR比较，在腹部节律按压可提高冠状动脉灌注率约60%，且不损害脏器功能。这些研究结果都为OACCPR方法的产生间接提供了理论依据。

3.2 OAC-CPR复苏机制 腹部提压时，腹内压增加，膈肌上抬致胸内压增加，抬挤心脏，发挥“心泵”作用，提高心排血量。使主动脉压持续大于右心房压，可以保证右心房含氧低的血液经过肺循环后，流入左半心，同时由于主动脉压高压提高冠状动脉灌注压，为心脏输送更多含氧丰富的新鲜血液。当放松时腹内压下降，胸腔负压增加，促使两肺扩张，起到了体外人工辅助通气作用，可减少不必要的口对口人工呼吸操作。实际上腹部提压复苏机制仍然应用胸外心脏按压时“心泵”、“胸泵”学说机制。

王立祥等[14]设计了心肺复苏腹部提压设备，研制了吸盘试吸附于腹部的装置，在吸盘两侧分别装上手柄，双手有节律地提拉和按压。按压腹部利用膈肌上升，抬挤心脏，发挥“心泵”作用，使胸内压增加，提高心输血量，并能促使腹部人体器官中的25%血液回流入心脏[15]。提拉腹部时腹腔压力迅速降低，膈肌下降，胸腔的容积，胸腔的负压迅速增加，故发挥了“胸泵”的作用，促进了血液回流[16]。在腹部按压和提拉过程中，一方面通过增加腹主动脉的阻力，增加胸主动脉压，从而使冠状动脉灌注压增加，增加冠状动脉血流，同时，能促使下腔静脉血液回流入右半心。另一方面，可使膈肌上下移动，使得胸腔压力发生变化，膈肌下移时胸腔负压增大，有利于空气进入肺部，膈肌上移时则利于肺部气体排出，发挥了“肺泵”作用[17]，实现了“吸气”与“呼气”，达到了体外人工呼吸的目的，真正实现了一体化的CPR，可改变传统CPR时一人负责按压、另一人负责人工呼吸的模式。OAC的CPR临床应用，一人操作将“血流”、“氧供”并举，保护了心、脑、肾等重要脏器的功能，提高了患者的复苏率。OAC更适用于胸部外伤、血气胸、胸廓畸形、呼吸肌麻痹等心搏、呼吸骤停的患者。不适宜腹部外伤、膈肌破裂、腹腔脏器出血、腹主动脉瘤、腹腔巨大肿物等状况下使用。另外，OAC避免肋骨骨折等并发症。

4 小 结

自从现代CPR创立以来，医学界一直致力于复苏技术的改进,但根据美国统计的院外非创伤性CA患者的复苏预后，仅30%恢复ROSC，最终出院率仅为5%。因此，CPR是一个永恒的课题。纵观CPR发展历程，寻找一个临床上行之有效的CPR方法甚为关键。腹部提压CPR能充分发挥“心泵”、“胸泵”和“肺泵”的作用，达到了按压与提拉并举，最大限度地提高了心输出量，实现了“吸气”与“呼气”，达到了体外人工呼吸及辅以有效的肺部通气，克服了传统CPR存在诸多的缺陷，经临床和动物实验初步验证，OAC式CPR较传统CPR复苏成功率明显增高，是CPR的一次重大革命。近日王一镗和盛志勇指出：针对传统CPR的“局限性、缺陷性、片面性”，推介“胸路不通走腹路”[18]。相信随着OAC式CPR临床研究的不断深入，经腹CPR将逐渐被人们重视和接受，会成为主流的CPR方法。

[1]Kouwenhoven W B, Jude J R, Knickerbocker G G. Closedchest cardiac massage [J]. JAMA, 1960, 173（10）:1064-1067.

[2]王立祥, 黄子通. 心肺复苏的误区探讨[J]. 临床误诊误治, 2013, 26（1）:1-4.

[3]Pell A C, Guly U M, Sutherland G R, et al. Mechanism of closed chest cardiopulmonary resuscitation investigated by transoesophageal echocardiography [J]. J Accid Emerg Med, 1994, 11（3）:139-143.

[4]陈诗平. 心脏泵用于院前心肺复苏109例患者疗效观察[J]. 中国危重病急救医学, 2009, 21（6）: 378-378.

[5]农绍刚. 心肺复苏中胸外按压循环周期与效果观察[J].临床合理用药杂志, 2013, 6（3）: 85-86.

[6]Kottachchi D T，Dong J，Reid S.A rare complication of cardiopulmonary resuscitation [J]. Can J Surg, 2009, 52（1）: 1-2.

[7]Ananiadou O, Karaiskos T, Givissis P, et al. Operative stabilization of skeletal chest injuries secondary to cardiopulmonary resuscitation in a cardiac surgical patient [J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2010, 10（3）:478-480.

[8]Hashimoto Y, Moriya F, Furumiya J. Forensic aspects of complications resulting from cardiopulmonary resuscitation [J]. Leg Med（Tokyo）, 2007, 9（2）: 94-99.

[9]崔丽娟，易旭夫，陈晓刚.心肺复苏术致心脏传导系统出血12例法医病理学分析[J]. 临床误诊误治，2009，22（1）: 12-13.

[10]Fitchet A，Neal R，Bannister P. Lesson of the week: Splenic trauma complicating cardiopulmonary resuscitation [J].BMJ, 2001, 322（7284）:480-481.

[11]Pargett M, Geddes L A, Otlewski M P, et al. Rhythmic abdominal compression CPR ventilates without supplemental breaths and provides effective blood circulation [J]. Resuscitation, 2008, 79（3）: 460-467.

[12]Babbs C F. Circulatory adjuncts. Newer methods of cardiopulmonary resuscitation[J]. Cardiology Clinics, 2002,20（1）:37.

[13]Geddes L A, Rundell A, Lottes A, et al. A new cardiopulmonary resuscitation method using only rhythmic abdominal compression: A preliminary report [J]. Am J Emerg Med, 2007, 25（7）:786-790.

[14]王立祥, 郑静晨. 单纯腹部提压：一种心肺复苏的新方法[J]. 中国危重病急救医学, 2009, 21（6）: 323-324.

[15]王立祥, 丁春侠, 李 旭. 经膈肌下抬挤心脏方法对心脏停搏兔复苏的实验研究[J]. 中国危重病急救医学, 2008, 20（12）:717-720.

[16]王立祥, 陈新国, 李 威. 经膈肌下抬挤心脏急救肝移植术中心搏骤停[J]. 中华急诊医学杂志, 2008, 17（12）:1314-1315.

[17]王立祥, 王发强, 张健鹏, 等. 胸外提一压法复苏对肺潮气量测定的影响[J]. 中国危重病急救医学, 2004, 16（10）: 633-633.

[18]王一镗, 盛志勇. 急救技术推介：“胸路”不通走“腹路”的心肺复苏智慧[J]. 中华灾害急救医学, 2014, 2（10）:600.