前方内植后方外植修补鼓膜次全穿孔的疗效分析

王关琴，岳金静，张文斌，徐士琦，冯顺治

甘肃省庆阳市人民医院 耳鼻咽喉科，甘肃庆阳 745000

鼓膜穿孔是由中耳感染、外伤或手术损伤等因素引起的组织缺失，穿孔的存在增加了中耳经外耳道和咽鼓管再度感染的机会，导致听力逐渐下降。修补小穿孔较易成功，但穿孔直径较大时，尤其是对于鼓膜次全穿孔(鼓膜毁损达2 ~ 3个象限，前部穿孔延伸至锤骨柄之后，残缘＜2 mm或仅存纤维鼓环的紧张部大穿孔)，由于血管床面受限和移植片固定困难手术常失败[1]。苏黎世大学医院耳鼻喉科部主任Fisch教授[2]2007年提出使用前方内植后方外植、筋膜与锤骨柄相嵌技术修补鼓膜次全穿孔，此法对移植物固定稳定性高，可塑良好的锥形鼓膜形态。我科自2012年1月起对58例(60耳)鼓膜次全穿孔患者施行该手术，取得良好疗效，现报告如下。

资料和方法

1 一般资料 选择2012年1月- 2013年6月在我科实施手术病例58例(60耳)，男28例，女30例，2例为双耳。年龄18 ~ 64(36.12±16.35)岁。病程3个月~ 40年，平均(14.76±11.84)年。其中慢性化脓性中耳炎穿孔52耳，外伤性鼓膜穿孔5耳，外耳道胆脂瘤累及中耳3耳。病例选择标准：均为鼓膜前下残缘＜2 mm或仅纤维鼓环存在，穿孔延伸到锤骨柄之后，鼓膜毁损达2 ~ 3个象限的鼓膜次全穿孔。内镜见鼓膜前部残缘1 ~ 2 mm或仅存纤维鼓环(图1)。术前纯音听阈显示气导(air conduction，AC)语 言 频 率 (0.5 kHz，1 kHz，2 kHz，4 kHz)纯 音 平 均 听 阈 (pure tone average，PTA)35.24±7.72 dBHL(范 围 20 ~ 65 dBHL)， 骨导(bone conduction，BC)语言频率PTA 17.27±8.1 dBHL(范围8 ~ 35 dBHL)；气骨导差(air-bone gap，ABG) 23.18±7.21 dBHL(范围 12 ~ 35 dBHL)，声导抗检查咽鼓管通畅，颞骨CT示中耳乳突无胆脂瘤或肉芽组织，听骨链完整。外耳、中耳畸形、咽鼓管完全闭锁、耳蜗性聋，神经性聋及严重的全身性疾病患者均不在本研究之列。

2 手术设备 德国产ZEISS.S7耳显微镜及耳显微手术器械、电视显示及光源系统。杭州桐庐尖端的天松硬性耳内镜及其附属冷光源。

3 术前准备 1)术前清理外耳道 术前3 d耳内镜下使用吸引管去除3%过氧化氢溶液软化的干痂，达到清理外耳道的目的。使用软膏纱条(0.5 cm宽，纱条为半干燥状态，油膏不能过多，避免耳毒性药物弥散到中耳)，每日更换1次。2)无全身感染征象，术前和术中预防性使用抗生素各1次。3)术前备皮，耳后剃发5 cm。剪耳毛。

4 手术方法 手术采用耳内径路或耳后径路。患耳局部阻滞麻醉。取自体颞肌筋膜(直径约1.5 cm)晾干备用。将其修剪成适宜大小的椭圆形，沿其长径在预计的锤骨柄对应的位置将筋膜剪一小口，称剪口两侧筋膜为两肢。尖针分离穿孔边缘制备新鲜创面，自后鼓膜棘开始掀起鼓耳道皮瓣，上方掀起锤骨颈外侧鼓膜下至锤骨短突，切勿掀起右耳2点~ 4点(左耳8点~ 10点)间的纤维鼓环，对鼓膜穿孔，气骨导差达到40 dB，或气导平均阈值超过50 dB考虑有听骨链异常，应行鼓室探查，必要时行听骨链重建。搔刮残存鼓膜和相邻骨壁内面，筋膜放置于鼓膜和锤骨柄之下，筋膜前方通过浸有林格液的明胶海绵碎块支撑，筋膜下、后方位于鼓沟之上，筋膜剪口处嵌于残余锤骨柄内侧，筋膜剪口两肢绕于锤骨颈外耳道面或置于上方骨性鼓沟重叠固定，锤骨尖在筋膜之上。鼓耳道瓣复位放置在鼓沟上固定筋膜。浸有地塞米松抗生素溶液的明胶海绵块保持鼓耳道瓣和耳道皮瓣的位置。耳道外侧部分放置蘸有少许抗生素油膏的纱条。

5 术后处理 无全身感染征象，术中未发现局部感染病灶，术后无需使用抗生素。术后7 d耳内镜下取出外耳道全部抗生素油膏纱条，移植鼓膜表面的明胶海绵块可继续保持2周，外耳道以地塞米松氯霉素半干燥消毒纱条换药，隔日1次，3 ~4次。逐渐取出鼓膜表面松脱的海绵块，一般在术后4 ~ 6周获干耳，新生鼓膜色红润，血供良好。见图1。

6 统计学方法 听力结果数据使用SPSS16.0软件进行统计学分析，鼓膜成形术前及术后半年听力比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

图 1 鼓膜次全穿孔患者手术前后鼓膜像A：术前鼓膜穿孔像； B：术后5周鼓膜像Fig. 1 Pre- and post-operative im ages of tympanic membrane A: Preoperative im age of tympanic m em brane perforation;B: Im age of tym panic m em brane at 5 weeks after Fisch m yringoplasty

结 果

1 愈合情况 58例(60耳)术后平均随访18个月，57耳鼓膜愈合良好，无再穿孔，穿孔愈合率为95%(57/60)。术后全部患者耳鸣均有不同程度减轻，无耳鸣加重，无面瘫、无骨导听力下降、味觉异常等并发症发生。

2 术前、术后听力比较 术前AC PTA(35.24±7.72) dBHL，ABG(23.18±7.21) dBHL；术后纯音听阈显示 AC PTA(21.53±6.98) dBHL，ABG(13.78±7.32) dBHL，较术前听力明显提高(P＜0.05)。患者手术前及术后半年听力情况见表1。

表1 Fisch 鼓膜成形术前及术后听力比较Tab.1 Comparison of pre- and post-operative audiological outcomes in Fisch M yringoplasty (-x±s, dBHL)

讨 论

常用鼓膜修补有内植法、外植法、夹层法(即嵌入法)、内外植法。传统内植法适合鼓膜后半部分的穿孔[3]，易发生移植物移位或内陷，与鼓室内壁粘连。外植法适合较大的穿孔，但有上皮残留，术后发生胆脂瘤之虞，易发生鼓膜与耳道角钝角愈合或鼓膜外侧愈合[4]。夹层法适合紧张部较小穿孔，要求操作细致、准确，难度较大，不作为鼓膜穿孔的常规修复方法[5]。Sergi等[6]通过比较，认为内植法较外植法可获得更好的听力增益。Yigit等[7]提出，内-外植法由于其较高的成功率，随访后鼓膜内陷率低，而优于经典的内植法。笔者为寻求一种既可恢复鼓膜的自然形态，又最大限度改善听力的术式，采用菲施内外植技术与筋膜嵌入的方法。此法优点：固定移植物的稳定性高，避免移植物塌陷，增加中耳气腔，避免鼓膜与鼓岬粘连，适合各种大小、各个象限的穿孔[8]。另一关键技术是筋膜剪口嵌于锤骨柄后方，利于再造鼓膜锥形形态。不将残存鼓膜从锤骨柄表面上掀起，避免过分触动听骨致移位，避免对内耳的震动以致感音损伤。采取将筋膜与锤骨柄相嵌的措施预防新造鼓膜愈合时从锤骨柄上外移、术后气导听力不提高甚至下降[9]、鼓膜外侧愈合失去正常的锥形形态而影响鼓膜的传音功能[10]。不分离前部鼓环(右耳2点~ 4点、左耳8点~ 10点)拖入移植筋膜，避免损害鼓耳道角的稳定性，前部耳道皮肤不能从鼓环上脱离，以保持原有的前下方锐角，其对中耳的增压起重要作用。

本组病例57耳Ⅰ期愈合，平均愈合时间为29 d，ABG闭合达15 dB以上占46.9%，达10 dB以上占91.6%。1耳于术后4个月复查见锤骨柄前方有约2 mm穿孔未完全封闭，考虑血管床制备不充分血供差。我们发现在制备新鲜创面、切除穿孔边缘上皮时鼓膜残缘所剩无几，有不忍切除的心理，但务必要充分做好新鲜创面，只要纤维鼓环存在，移植床面新鲜，移植物贴合严密，就会新生鼓膜长出。1耳合并术侧先天性耳前瘘管，采用耳内切口，术后第4天出现耳屏切口处感染，取出鼓耳道瓣表面的明胶海绵，有异味，但移植物与残余鼓膜贴合紧密，经切口拆线排脓，瘘管切除并外耳道氯霉素粉末+地塞米松针剂半干纱条换药处理，最终鼓膜完全愈合，听力改善良好。笔者的体会是在局部或全身无潜在感染灶存在的情况下，极少出现术后中耳或外耳道感染导致移植失败，可能与我们术后严格仔细地换药有关。1耳术后40 d复查鼓膜愈合，术后6个月复查鼓膜内陷，锤骨柄前下方约直径2 mm再穿孔，患者有慢性鼻炎，考虑咽鼓管功能不良。对合并有咽鼓管功能障碍、粘连性中耳炎的鼓膜次全穿孔，有报道认为将软骨作为移植材料有其优越性[11]。

本术式中应注意前下鼓膜残边少或缺失，移植床面小，移植物容易移位，前方移植筋膜与残余鼓膜或鼓环贴合要紧密，并以明胶海绵固定，必要时行外耳道成形术，结合耳内镜，确保移植鼓膜时准确无误。我们查阅了近年有关解决此难点的文献，有诸多新的技术：软骨支持颞肌筋膜治疗前下少鼓膜残边的Ⅰ型鼓室成形术成功率98.3%[12]；一项称为“黏膜口袋”的改良内植技术使鼓耳道角无钝角化，无上皮珠形成，可获得91.1%的成功率[13]；“前部夹层技术”穿孔闭合率91%[14]；对于前部无残缘的鼓膜全部或次全穿孔采用耳道皮肤旋转皮瓣技术，穿孔闭合率96%[15]。本研究获得95%的Ⅰ期愈合率，与前述文献报道相近，这些术式都值得在临床实践中推广。

成功的鼓膜成形术是以恢复鼓膜的自然形态为前提，最大限度提高听力为目的，Fisch技术是有效的方法。听力的提高除了与鼓膜穿孔是否愈合有关，还与听骨链是否完整、中断、僵硬或固定有关，纯音测听同时反映了听骨链的活动状态，这与Angeli等[16]提出的术后听功能的增益与术前气骨导水平、锤骨柄的状态密切相关是一致的；患者年龄、耳局部情况、所用移植材料、术者的手术技巧和熟练程度等与术后的听力恢复密切相关。

1 隋秀丽，郭其欣，赵呜之，等．鼓室成形术332耳分析［J］.听力学及言语疾病杂志，1997，5（1）：35-37．

2 Fisch U， John SM， Linder T. 鼓室成形术、乳突切除术和镫骨手术［M］. 李华伟， 王宇澄， 译. 上海：上海科技教育出版社，2010：8-34．

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4 Hung T， Knigh t JR， Sankar V. Anterosuperior anchoring myringoplasty technique for anterior and subtotal perforations［J］.Clin Otolaryngol Allied Sci， 2004， 29（3）： 210-214.

5 姜泗长，顾瑞，王正敏．耳科学［M］.2版．上海：上海科学技术出版社，2002：743-748．

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13 Faramarzi A， Hashem i SB， Rajaee A. “Mucosal pocket”myringoplasty： a modification of underlay technique for anterior or subtotal perforations［J］. Am J Otolaryngol， 2012， 33（6）： 708-713.

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16 Angeli SI， Kulak JL， Guzmán J. Lateral tympanoplasty for total or near-total perforation ： prognostic factors［J］. Laryngoscope，2006， 116（9）：1594-1599.