刍议提高脊柱外科教学效果的措施

楚戈，董振宇，黄异飞

新疆医科大学附属中医医院脊柱一科，新疆乌鲁木齐830000

近年来世界各国脊柱外科正以迅猛之势高速发展，我国亦不例外。但是，脊柱外科作为三级分科的专业，也是最为棘手的章节之一。具有内容多、专业性强、知识抽象的特点，尤其是体表定位与神经分布，学生通常很难掌握，尤其在传统的教学模式下，教学效率较差。传统教学模式是以教师为中心，学科为基础，学生被动接受的灌输式教学，在临床教学中，学生很难有亲身体验，只是被动地看老师询问病史查体，给出诊治方案，不利于调动学生学习的积极性，使其很掌握学科知识。肖荣驰等[1]对刚进入脊柱外科实习的学生进行研究，发现他们对疾病的主要临床症状描述不清，对起病后一般情况不够重视，常常忽略对临床诊断有帮助的病史，在诊断方面，学生基本都能结合实验室检查、临床症状，给出主要诊断，但常遗漏一些次要诊断，如颈椎失稳、椎管狭窄等，治疗上，欠缺个性化治疗方案。PBL教学法由Barrow引入医学教育中，它是以教师为主导，学生为主体，变传统“填鸭式”为“启发式”教学，通过问题的设置，能激发起强烈的求知欲与进取心，培养学生独立思考的能力，在收集与处理信息的过程中，拓展知识面。教学与临床带教中，脊柱外科疾病的诊断多数要依赖影像学资料的支持。可将抽象内容变得较为直观，复杂内容变得较为简单[1]。同时联合应用PBL教学法[2]，围绕某一具体病例的诊治进行研究，改变传统学习中“带教老师主讲，实习医师被动接受”的现状，提高了学习效率。

1 选择典型病例，培养综合分析能力

结合临床专科特点，指导实习医师选择具有脊柱外科特色的病例，参与该病例的整个诊断、治疗和手术过程，按照医疗程序整理收集资料、分析病情变化及诊断治疗过程。这一过程要求必须首先认真观察相关病人主诉、体格检查、实验室检查等指标的异常，还要把自己的观点归纳整理，找出依据，提出问题。通过对病历资料及对各种常规检查、检验报告的阅读能够基本抓住具体病人特殊病理生理特点。

2 准确采集和应用病史

采集病史是临床医生治疗患者的第一步，临床实习过程中不能再重复理论课的内容，应加强实习医师学习医患交流的技巧。在采集病史时要提醒他们熟记 问诊内容，同时突出脊柱外科疾病病史特点，如：发病原因，发病周期，诱发因素等等，注意对其他专科情况的详细了解。

3 学好脊柱外科理学检查

在脊柱外科中涉及到周围和中枢神经的生理及病理的检查，因而课程中的诊断中理学检查、查体是必不可少的环节，也是实习教学的重点和难点，因此很有必要加强这方面的训练。首先按照望、触、动、量、反射、特殊试验等顺序进行，在这期间要对两侧进行对比；其次强调脊柱外科检查的特殊性如：运动、感觉、反射三方面；再次着重讲解相关的特异性查体如：直腿抬高试验、霍夫曼征、巴氏征等，之后布置学生之间进行模拟检查；教师结合具体病例，通过常见病、常见部位的床边示教，分析其临床意义。

4 系统接触影像学资料

影像学资料能直观展示脊柱外科知识，帮助实习生对骨科学知识点的理解与记忆，所以在脊柱外科临床教学中，影像学是一项必不可少的教学手段[3]。如可以用记录下术中腰椎峡部裂的病变区域、形态等图片和录像,教学中再结合X光片以及腰椎模型,直观阐明峡部裂“狗脖子”的本质。教学中还结合对应病人的CT、MRI等影像资料分析讨论,对教科书介绍的不同类型如膨隆型、腋下型、突出型、肩上型、脱垂游离型等,更直观了解神经根与突出椎间盘的解剖关系。关于脊柱侧凸与缓解神经根受压的关系,通过结合标本模型,观察影像资料,较易理解姿势与缓解疼痛的道理,为实习生的理解记忆提供了丰富的素材[4]。

从此可看出，PBL在医学教学中有很多优势。首先，为学生们营造一个轻松、主动的学习氛围，有利于学生更好的学习；其次，使学习过程中的问题当场暴露，有利于加深学生的印象，使其正确理解相关知识。还能够不断发现新问题，学习新知识，加快学习进程；第三，锻炼学生们多方面的能力，如文献检索、查阅资料的能力等。PBL作为一种开放式的教学模式，要求教师不仅需要熟练掌握本专业及相关学科的知识内容，结合大纲和学生的能力情况，根据学习的重点、难点，选择适当的临床病例，同时教师还应具备良好的组织管理能力，注意调动学生学习的积极性，从而起到事半功倍的效果[5-6]。

综上，PBL（problem－based learning）以问题为导向的教学方法，教学主体由教师转变为学生的教学方式，PBL教学模式是2007年高校提倡的改革重点，是以医学生为主体，以问题为基础，在辅导教师的参与下，通过小组讨论的形式，对某一具体病例的诊治进行学习研究的过程。该科实施的PBL教学查房正是运用了这样的模式，促进了带教医师和实习医师的互动性，特别是过程中设置的自由问答和影像学资料的系统学习环节，既能锻炼实习医师归纳整理的能力，又有利于练就其较系统的口头表达能力及自我思考能力。在带教老师的指导下，通过对典型病例的讨论，结合对临床日常医疗活动的观察，及时发现问题，并不断扩充准备资料，加强自我学习后，再提出问题，并陈述病人的情况和自己的认识，带教老师适时地提问授课中的一些代表性的知识点，通过回答问题不仅提高学生的注意力，还能够温习巩固学过的基础知识，同时使其了解学习过程知识掌握的盲点和欠缺点[4]，并且通过这种提问的方式还能激发学生学习的兴趣，更增加了自信心，从而取得预期效果。

[1]肖荣驰,李强,唐志宏,等.PBL教学法在脊柱外科实习生临床教学中的应用[J].山西医科大学学报:基础医学教育版,2010,12(1):73-76.

[2]王子民,王爱民．医学影像与创伤骨科教学[J].医学教育探索,2006,5(8):759-760．

[3]鲍美华,李艳辉,蒋己兰.结合综合讨论的PBL教学法在药理学教学中的应用[J].中华医学研究杂志,2008,8(1):292-294.

[4]杨毅,杨漪,李新民,等.计算机技术在医学影象教学中的作用[J].中国现代医学杂志,2004,14(20):158-159.

[5]傅求真,王者雪,井晓荣.以问题为基础的教学法在神经病学教学中的尝试[J].中国现代医学杂志,2005,15(11):1755-1756.

[6]蒋耀颖,刘洁珍,翟颖娟,等.PBL结合LBL教学法在骨科护理临床教学中的应用[J].国际护理学杂志,2010,29(4):591-593.