颈部坏死性筋膜炎伴纵隔感染的诊治分析

王明松655000云南省曲靖市第一人民医院口腔医院

颈部坏死性筋膜炎伴纵隔感染的诊治分析

王明松
655000云南省曲靖市第一人民医院口腔医院

坏死性筋膜炎是一种软组织感染，主要的特征为皮下组织及筋膜滑丝，常伴有全身中毒性休克。该病多为多种细菌混合感染，主要为革兰阴性菌、厌氧菌及溶血性链球菌等，对全身与局部组织的免疫功能造成损害，纵隔感染为其常见感染之一。2011年2月-2014年2月收治50个病例中有2例颈部坏死性筋膜炎伴纵隔感染者，分析其诊治效果。

颈部；坏死性筋膜炎；纵隔感染；诊治

坏死性筋膜炎（NF）属于一种致死性及暴发性的软组织感染，主要特征为深浅筋膜坏死及皮下组织坏死。在临床上，发生于头颈部的坏死性筋膜炎极为少见，由于该疾病具有发病急、进展快及病情严重的特点，所以临床治疗极为困难[1]。但是该病最大的特点为并发纵隔感染，如果出现误诊及治疗不当，致死率非常高。本研究结合本院成功救治的2例颈部坏死性筋膜炎伴纵隔感染患者，探讨其临床诊治，现报告如下。

病历资料

例1：患者，男，52岁，已婚。由于“左颈部痛、咽痛”于2013年9月8日来我院入院治疗，既往无糖尿病史。该患者曾由于喉癌于2013年7月8日在我院行全麻下全喉切除术，术后恢复状况良好，15 d后出院。在此次入院治疗前，该患者于2 d前误吞鱼刺，并做好相应的处理，当时的自我感觉良好。入院时，行常规检查，体温38.1℃，且口咽部充血、左眼侧壁稍隆起，未发现异物，而左颈部轻压痛，皮肤出现红肿症状；行常规血细胞检查，中性粒细胞85％，白细胞计数13.3×109/L，提示颈部感染，决定再次入院治疗[2]。患者入院后，给予替硝锉、头孢唑林抗感染治疗，但效果不理想，且该患者出现发热症状持续、颈部体征加剧的症状。2013 年10月3日，该患者胸骨及颈部前皮肤出现红肿症状，且伴顽固呃逆，行颈部及纵隔CT检查，发现上纵隔形成脓肿，且伴有积气，及时行左颈部清创术。术中，证实为颈部坏死性筋膜炎伴纵隔感染。确诊后，给予抽吸脓性分泌物，并用生理盐水冲洗引流，于颈部伤口内置碘仿纱条，用以敞开引流；术后将患者转入ICU监护，换药2 次/d，且每次用稀碘伏冲洗颈部，并更换碘仿纱条，给予抗感染治疗，抗感染药物为克林霉素等[3]。术后，发现血钙1.83mmol/L，给予静推20mL葡萄糖酸钙，并持续复查血钙，如低于正常值，则给予补钙治疗。经对症治疗，该患者于2013年10月28日出院。

例2：患者，男，62岁，已婚。由于“咽痛1 d”于2014年2月1日来我院接受住院治疗，有既往糖尿病史及高血压病史，分别为18年、19年。入院时，行常规检查，体温37.4℃，血压值170/89mmHg，心肺听诊未发现显著异常，血常规白细胞计数13.2×109/L，中心粒细胞百分比78.99％，空腹及餐后血糖值分别为17.2mmol/L、20.4mmol/L。入院诊断为2型糖尿病、急性会厌炎及高血压，给予依替米星联合头孢替安抗感染，并给予胰岛素控制血糖水平。入院后第2天，该患者咽痛加重，经CT检查，发现会厌、左侧咽旁间隙肿胀，并见少量积气。入院第5天，患者咽痛更为严重，食欲下降，更换替硝唑及头孢匹罗抗感染治疗，效果不理想，且左颈部及胸骨前皮肤出现红肿症状，复查颈胸部，发现左侧咽旁间隙、上纵隔及颈部软组织弥漫肿胀，且存在大量积气，确诊为颈部坏死性筋膜炎伴纵隔感染。确诊后，行全麻下颈侧切开引流+气管切开术，术中查血钙1.63mmol/L，及时给予20mL葡萄糖酸钙。术后，患者入ICU，给予头孢匹罗、青霉素联合奥硝唑抗感染治疗，换药2次/d，并监测血钙水平，低于正常值及时补充葡萄糖酸钙，患者颈部及纵隔症状逐步好转，于2013 年4月2日出院。

讨论

颈部坏死性筋膜炎常发生于四肢、腹部及会阴部，是由厌氧菌、需氧菌及兼性厌氧菌等共同诱发的混合性感染，是一种以深浅筋膜坏死及皮下组织坏死为主要特征的感染性疾病，糖尿病及全身免疫功能低下患者为高发人群，其是由Wilson在1952年正式提出的，并得到业内的一致认可[4]。相关研究文献指出，颈部坏死性筋膜炎的一大感染因素为糖尿病，同时也是预示致死性后果的重大危险因素，发生于头颈部的几率低于3.2％。头颈部的发病率虽然比较低，可是由于该疾病具有病情凶险、进展快特点，所以如果诊治不及时，其致死率非常高[5]。其中，颈部筋膜周围包绕着血管神经、食管、气管及颈部肌肉等，形成了多个间隙，并与胸骨上纵隔相连通，由于间隙的血供少、抵抗力低下，所以颈部坏死性筋膜炎的细菌及脓液，能直接扩散到间隙中，导致合并纵隔感染。同时，由于耳鼻喉科医生只重视颈部及咽喉部症状，而忽略纵隔症状，因此极易发生误诊耽搁诊治，本研究纳入的例1患者即出现了顽固呃逆后才行纵隔检查。颈部坏死性筋膜炎伴纵隔感染的病死率64％，是单纯颈部病变致死率的4倍，所以必须引起高度重视。

颈部坏死性筋膜炎伴纵隔感染的临床治疗的关键是保证引流通畅，而颈部切口的选择，根据多数报告，均采用平行切口，可彻底清创。但从笔者的治疗体会来看，切口为“人”字形，可充分暴露伤口，有助于引流。治疗中的换药，以手指钝性分离颈部、纵隔潜在感染间隙为主，形成贯通的一个腔，尽量清除坏死组织，以及纵隔、颈内静脉周围坏死组织；颈部间隙给予碘仿纱条填塞，可形成闭合无效腔[6]。

在抗生素选择上，2例患者均采用的是广谱头孢菌素联合抗厌氧菌药物治疗，均行多次血及颈部纵隔分泌物培养，而咽峡炎链球菌为一次性培养，但是细菌培养及药敏检测对临床诊疗的价值不是很大，且由于抗菌药物的用药时间长，尚需注意继发真菌感染。目前，在临床治疗中，抗菌药物得到广泛应用，早期颈部感染多可得到控制，比如扁桃体炎、牙龈炎等的发生率显著下降，临床医生对抗菌药物的依赖性和信任度明显增加。经对本研究纳入2例患者的诊治，抗菌药物使用2～3 d后，及时行颈部及纵隔CT检查，对于了解和判断炎症的范围、病情进展均有重要的作用。如果颈部组织之间出现了积气情况，则提示颈部坏死性筋膜炎伴纵隔感染的可能性，而在确诊之后，早期清创及充分敞开引流，是治疗成功与否的关键所在。

综上所述，颈部坏死性筋膜炎伴纵隔感染的发生率较低，但由于该病的病情危急、致死率较高，所以需要引起临床医生的高度重视，注意该病的早期症状，避免出现误诊耽搁治疗的情况。对于颈部坏死性筋膜炎伴纵隔感染患者，应加强抗感染治疗，并及时行手术治疗，而治疗成败的关键是早期清创、充分敞开引流。

[1]赵雅铭.29例颈部坏死性筋膜炎临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,13（7）：490-492.

[2]吴喜福.颈部坏死性筋膜炎1例并文献复习[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2014,21（1）：89-90,92.

[3]姜娅.颈部急性坏死性筋膜炎伴下行性纵隔炎6例的护理体会[J].大家健康（学术版）, 2014,23（7）：262-263.

[4]肖锋.颈部坏死性筋膜炎伴纵隔感染的诊治（附2例报告）[J].实用临床医药杂志, 2014,13（9）：180-181.

[5]陈伟军.面颈部坏死性筋膜炎的诊治[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2010,23（3）：153-154.

[6]苏开明.颈部坏死性筋膜炎6例[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2014,10（4）：364-367.

Analysis of the diagnosis and treatm ent on cervical necrotizing fasciitis com bined w ith m ediastinal infection

WangMingsong
StomatologicalHospital,The FirstPeople's HospitalofQujing City,Yunnan Province 655000

Necrotizing fasciitis isa kind of soft tissue infection,itsmainly characterized was subcutaneous tissue and fascia slide wire,and often accompanied by systemic toxic shock.Mostof the patients infected with variety ofmixed bacteria,mainly for gram negative bacteria,anaerobic bacteria and streptococcushemolyticus,itwilldamage immune function in systemic and local tissue,in which,mediastinum infection is one kind of common infection.2 caseswith cervical necrotizing fasciitis andmediastinal infection were selected from 50 caseswho admitted from February 2011 to February 2014,then we analyzed their diagnosis and treatment data.

Neck；Necrotizing fasciitis；Infection ofmediastinum；Diagnosisand treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.14.76