基于面板数据的新医改背景下社区卫生服务机构收入对支出的影响研究*

范海平 尹文强 黄冬梅 郭洪伟 崔雪丹 管 晖 朱丽丽 贾海艺 郑骥飞

潍坊医学院管理学院(261053)

基于面板数据的新医改背景下社区卫生服务机构收入对支出的影响研究*

范海平 尹文强△黄冬梅 郭洪伟 崔雪丹 管 晖 朱丽丽 贾海艺 郑骥飞

潍坊医学院管理学院(261053)

目的 对新医改背景下社区卫生服务机构收入对支出的影响进行研究，为政府合理预算提供依据。方法 运用面板数据对A、B、C 三市2008-2012年CHS中心收支关系进行分析。结果 经F和Hausman统计检验，建立个体固定效应模型；在此模型基础上可知，门诊收入、医保收入和财政拨款影响CHS中心的支出总额。结论 政府应明确和落实责任，根据当地实际合理预算拨款并做好财政补偿工作；CHS机构应保证其门诊收入，合理利用财政补偿和医保收入。

面板数据 新医改 社区卫生机构 收入与支出

社区卫生服务(community health service，CHS)机构经济运行状况的好坏，将直接影响其自身的生存和发展。相关文献资料显示，新医改以来，国家基本药物制度及其药品“零差率”政策的实施，基本公共卫生服务项目的开展等[1]对社区卫生服务机构的经济运行状况产生了重要的影响。而面板数据(panel date)，也被称为平行数据，是近20年来计量经济学理论方法的重要发展之一，对研究同时具有时间序列和截面性质的数据有很强的应用价值[2]。因此，本文应用面板数据探究山东省调查地区CHS机构近五年的收入对支出的影响，为政府合理预算以保证CHS机构更好落实基本医疗和公共卫生服务功能提供依据。

资料与方法

1.资料来源

以新医改在山东省实施为背景，采用多阶段分层随机抽样的方法，按照经济发展水平好、中、差和各地市社区卫生服务机构实际设置情况，选取A、B、C三个城市，共抽取22所社区卫生服务机构，收集数据包括机构近五年的收入和支出总额、财政补偿收入、医保收入、基本医疗和公共卫生服务的收支以及其他收支情况等。依据研究需要和收支数据获取的完整性对调查样本进行筛选，最终选取13所社区卫生服务机构，其中A市4所，B市5所，C市4所。

2.方法

(1)指标选取

为探究新医改背景下社区卫生服务机构收入对支出的影响，依据研究需要，本文筛选指标主要包括各CHS机构近五年的财政补偿收入、门诊收入、住院收入、医保收入以及收入与支出总额等。结合对样本县卫生局和社区卫生服务机构工作人员的半结构式访谈，对统计结果进行整理分析。

(2)面板数据模型

面板数据是指对不同时刻的截面个体进行连续观测所得到的多维时间序列数，它能够同时反映研究对象在时间和截面单元两个方向上的变化规律及不同时间、不同单元的特征，并可以减少多重共线性带来的影响[2-4]。与传统的横截面数据或时间序列数据分析方法相比，该方法既扩大了样本容量，又有效地防止了多重共线性，能够更好地解决被解释变量与解释变量相关性的问题，从而使得参数估计结果更为可信，分析也更为深入[2-3]。

结 果

1.基本情况

社区卫生服务机构经济运行状况的好坏源于多种因素的综合作用，本文选取CHS机构的相关收支指标，详见表1。C市CHS机构近五年的平均财政拨款高于A、B两市，且占该市总收入的比重最大，表明近几年C市财政对CHS机构的支持度较大。图1、图2分别表示3市近五年的总收入和总支出变化情况，由趋势图可知，各个地市总收入和总支出的变动趋势较为相似。而且，B、C市CHS机构不同程度地存在“支大于收”现象，C市较为严重。

2.模型估计方法

为反映山东省CHS机构收支状况在时间和截面单元两个方向上的变化规律，减少多重共线性影响，本文运用面板模型的估计方法对调查资料进行分析。以各地市CHS机构近五年的支出总额为因变量Y，财政补偿、门诊收入、住院收入、医保收入(3市近五年的医保收入均值分别为1534247.96元、277179.07元、309627.75元)为自变量Xj，其中j=1，2，3，4，依次代表上述纳入收入各部分，借助Eviews6.0软件，确立面

*：其他收入在总收入中占比重微小，故表中收入总额未包含其他收入。

板模型并进行模型估计。

(1)模型的设定

依据相关知识，面板模型分为混合模型、固定效应模型和随机效应模型三种形式，为探究本研究的适宜模型，降低研究误差，首先进行如下检验：H0：模型中不同个体的截距相同(真实模型为混合回归模型)；H1：模型中不同个体的截距项不同(真实模型为个体固定效应回归模型)。

其中SSEr表示混合估计模型的残差平方和，SSEu表示个体固定效应回归模型的残差平方和。非约束模型比约束模型多了N-1个被估参数。经查表可知，F0.05(2,8)=19.37，故P<0.05。按照α=0.05水准，拒绝H0，接受H1，应建立个体固定效应模型。

在上述检验基础上，假设H0：个体效应与回归变量无关(真实模型为个体随机效应回归模型)；H1：个体效应与回归变量相关(真实模型为个体固定效应回归模型)。 借助Eviews6.0，运用Hausman检验进行固定效应和随机效应模型的选择，检验可知χ2=4.364，P=0.037<0.05，拒绝H0，接受H1，建立个体固定效应模型。

经上述检验分析，采用个体固定效应模型分析2008-2012年CHS机构收入对支出的影响。基本模型为：Y=αi+βiXijt+εit，其中i=1，2，3，代表指定横截面面板中的不同截面单元；j为上述收入的各部分；t=1，2，…，5，为样本年度；αi为不可观测的地区效应，目的在于控制地市的固定效应；εit为随机扰动项，服从独立同分布[2]；Xit代表i市t年的j收入部分。

(2)模型的估计

为减少横截面数据造成的异方差影响，依据调查数据特征，使用GLS对山东省3市2008-2012年CHS机构收支数据进行固定效应分析。如表2所示，模型的拟合度较高：R2=0.957，调整后R2=0.925，SSEr=1.65×1013，F=29.74，P<0.0001。依据分析结果，进入模型的变量主要包括财政补偿、门诊收入、医保收入等。因此，财政补偿、门诊收入、医保收入为影响CHS机构支出的主要因素，实际调研显示财政补偿、门诊收入、医保收入在机构收入中所占比重较大，与该结果较为符合。

讨 论

在收支两条线管理条件下，理论上社区卫生服务机构的财务风险部分转向当地财政，当地政府必须为社区卫生服务机构的发展承担更切实际的责任[6]。分析显示，与之前研究相比，由于新医改对基层卫生服务机构的政策导向，CHS机构收入情况的变化较为明显。

1.门诊收入的贡献最大

从模型结果来看，门诊收入对CHS机构支出总额的影响最大。基本医疗服务是CHS机构的主要功能之一，机构的服务水平是影响其服务功能发挥的主要因素。大多CHS机构基本医疗以门诊医疗服务为主，门诊收入受机构本身服务水平的影响较大。如B地区，结合相关文献[7]研究和实际调研可知，该市CHS机构多为街道卫生院改制，诊疗设备较为完备、诊疗能力较强，居民信任度较高，因此，该市机构发展较为稳定。相反，C地区，CHS机构本身服务能力不强，其门诊收入主要依靠药品收入(A、B、C三市五年的药品收入占门诊收入的比重分别为67.5%、34.5%、92.2%)，由于基本药物制度实施“零差率”政策，导致C市药品收入下降，出现较为严重的“入不敷出”现象，对该市CHS的发展产生了较大的冲击。

2.医保收入具有重要影响

医疗保险制度是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式，由于该制度体制壁垒较小，故对CHS的效益影响较为明显。模型分析结果显示，医保收入影响CHS机构的支出总额，是CHS机构正常运行不可忽视的重要经济因素。由基本情况分析可知，医保收入在近五年的CHS机构总收入中所占的比重较小，且A市与B、C两市差距较大，表明不同地区CHS机构在医保配套政策落实方面存在差距，其效果也随之受到影响。董晓欣等研究亦显示，医保政策已对社区卫生服务中心经济收入产生一定影响，但筹资水平仍有待提高，对CHS机构的补偿作用并未得到有效发挥[8]，与本研究结果较为符合。

3.财政补偿的作用不可忽视

随着基层卫生服务综合改革的开展，政府在社区卫生服务工作中承担的责任日趋艰巨，对基层卫生服务机构的拨款除人员经费、公用经费和项目补助外，药品“零差率”销售补贴和公共卫生服务拨款在机构运行发展中发挥着重要的作用。近年来，财政补偿在CHS机构毛收入中所占比例逐渐提升，是CHS机构收入来源的重要组成部分，本研究中以C市最为明显，结合李新泰[9]等对该地区的研究和实地调研，C市政府机构为维持基层医疗卫生服务机构收支平衡，加大了财政对CHS机构的补偿力度。结合模型分析和定性访谈可知，财政补偿是CHS机构的重要收入来源，为其发展提供了重要支持，但多项补贴主要为政府专项补助，若支持不到位，会使CHS机构短时间内陷入发展困境。大多数受访者表示，机构的发展依然需要提升自身的诊疗能力和业务水平，这也与上述研究结果一致。

4.住院收入影响并不明显

随着医疗卫生体制改革的不断深入，基层卫生服务机构的功能变化较大。近五年3地市住院收入对支出的影响不显著，表明CHS机构住院服务的功能逐步弱化。经现场调研可知，财政补贴力度的加大、医保政策的支持、基本药物制度的开展等各项政策的综合作用，特别是基本公共卫生服务项目的开展，使部分CHS机构的基本医疗服务功能逐渐弱化，CHS机构生存发展的侧重点正逐步转移。

综上所述，从收入对支出的影响来看，作为CHS机构，应充分保证其门诊收入，合理利用医保收入和财政补偿收入；当地政府应根据该地区基层医疗卫生服务机构发展实际情况，进一步明确和落实责任，合理预算拨款金额并做好对CHS机构的财政补偿工作，以期达到“收大于支、略有结余”的理想效果，保证CHS机构健康、可持续发展。

[1]季旭，黄晓光，等.某市社区卫生服务机构实施基本药物制度前后的经济运行情况比较.中国全科医学，2011,14(10A):3208-3211.

[2]张丽峰，贾卫萍，等.环渤海经济圈生态足迹与经济增长关系研究——基于面板数据模型的实证分析.干旱区资源与环境，2010,24(10):1-4.

[3]罗艳虹，丁蕾，余红梅，等.基于中国26省面板数据的城乡居民医疗保健支出实证分析.中国卫生统计，2010,27(2):118-121.

[4]易丹辉.数据分析与Eviews应用.北京：中国人民大学出版社，2008:303-304.

[5]纪成君，罗贤飞.城镇居民在外用餐与收入结构变动关系分析——基于省级面板数据模型的分析.科技与管理，2010,12(2):116-119.

[6]丁汉升，林海，等.上海市社区卫生服务机构收入与支出分析.中国卫生政策研究，2010,3(1):38-33.

[7]秦峰.济宁市社区卫生服务机构现状调查与基本预防保健服务界定研究.济南：山东大学，2007：11.

[8]董晓欣，李永斌，卢祖洵，等.政府与非政府举办社区卫生服务中心医保纳入及实施效果比较分析.中国卫生政策研究，2011，4(6):24-29.

[9]李新泰.山东省农村基本药物制度的政策效应研究——以两试点区县为例.济南：山东大学，2011：77.

(责任编辑：郭海强)

国家自然科学基金项目(71173158)；教育部“新世纪优秀人才支持计划”资助项目(NCET-11-1032)。

△通信作者：尹文强，E-mail:yinwq1969@126.com。