宫腔镜联合腹部B 超用于既往常规取IUD失败90例临床分析

杨秋红 钱志大

1.浙江省永康市计划生育宣传技术指导站（321300）；2.浙江大学医学院附属妇产科医院

放置宫内节育器（IUD）是一种简便、高效、安全、可逆、经济的避孕措施，目前我国近50%的育龄妇女采用IUD避孕［1］。IUD常因各种原因致取出困难或残留。本院对既往IUD取出失败者运用B超下宫腔镜取器，取得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年7月～2014年6月既往取器失败90例在本院行宫腔镜联合腹部B超取器。90例中既往1次取器失败76例（84.4%）；2次11例（12.2%）；3次2例（2.2%）；4次1例（1.1%）。平均年龄43.0（23～61）岁。绝经后妇女28例（31.1%）。平均放置IUD时间14.1年（78d～33年）。放置IUD类型：O型50例，T型25例，宫型5例，γ型4例，爱母环2例，母体乐2例，吉妮环2例。

1.2 仪 器

浙江桐庐尖端医光器械公司生产的6.0mm外径的GQ型宫腔镜和德国 Wolf公司生产的10.0 mm外径宫腔镜。术中B超采用美国GE公司LOGIQ P6超声仪，腹部探头频率3.5MHz。

1.3 术前准备

详细了解病史，行三维超声、盆腔X线摄片、盆腔CT评估IUD与子宫的关系。术前检查提示53例IUD部分嵌入肌层，12例IUD完全嵌入肌层。排除手术禁忌证，术前肌注间苯三酚40～80mg，术前1h舌下含服或塞肛米索前列醇400μg，或术前16h放置宫颈硅胶扩张棒。绝经妇女术前阴道局部使用雌三醇软膏2～3周。

1.4 手术方法

适度充盈膀胱，经腹B超全程监视宫腔镜手术操作。宫腔镜观察IUD的位置、形状，有无合并宫腔内病变，如宫腔粘连、内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫畸形等。根据具体情况采用合适的取器方法：IUD无嵌顿者，宫腔镜定位后退出，用取环钩或取环钳取出；嵌顿较浅者，宫腔镜切开表浅粘连或肌层，尽可能使IUD完全游离，再用取环钩或取环钳取出；嵌顿较深者，B超定位下宫腔镜切开表面肌层，轻摇使IUD松动后再取出；IUD完全嵌入肌层、宫腔镜下未见，B超定位下用刮匙刮去表面子宫内膜，使IUD逐渐暴露，宫腔镜切开部分肌层，将IUD牵拉至宫颈外口，用血管钳夹住后剪断牵拉出。取器后仔细检查宫腔内有无残留、穿孔、活动性出血等，如术前存在月经异常、不规则阴道流血，或术中见内膜异常者，刮取子宫内膜送病理检查。术后行盆腔X线摄片明确有无残留，予抗生素预防感染48h，禁性生活、盆浴1个月。

2 结果

2.1 术中所见

IUD部分残留56例（62.2%），完整但变形19例（21.1%），仅断裂15例（16.7%）。IUD 位置正常12例（13.3%），位置异常78例（86.7%）。IUD部分嵌入子宫肌层64例，完全嵌入子宫肌层13例，子宫外异位1例。6例IUD异位于子宫剖宫产瘢痕处或瘢痕憩室。合并宫颈或宫腔粘连58例（64.4%），合并内膜息肉10例（1例伴子宫不全纵隔）及黏膜下肌瘤5例，共占16.7%。绝经后宫颈明显萎缩7例（7.8%）。

2.2 取器成功

共88例取器成功，成功率97.8%，术中术后出血量少，无并发症发生。所有IUD位置正常及IUD部分嵌入肌层者均取器成功，完全嵌入肌层者13例中12例成功取出。合并宫腔粘连者，经B超引导宫腔镜下分离粘连，暴露IUD取出；合并内膜息肉者，取器同时电切割除息肉，其中l例伴子宫不全纵隔（3cm），B超定位切除纵隔顺利取出IUD。合并黏膜下肌瘤5例行肌瘤电切割后成功取器，其中1例宫腔镜见O型金属IUD套住直径2cm肌瘤，另4例IUD均不同程度被肌瘤遮挡。1例1次常规取器及2次宫腔镜取器均失败者，B超监测见探针进入宫颈内口处3cm假道，仔细探查后经假道上方一腔道进入宫腔，即见金属IUD，顺利取出。

2.3 取器失败

共2例取器失败，均为断器残留，长度为0.5cm和1cm。1例术中B超提示残留IUD位于子宫剖宫产瘢痕处、部分似穿出浆膜层，宫腔镜见剖宫产瘢痕局部粘连明显未见断端，考虑完全异位，转开腹切开子宫前峡部取出残留IUD并修补创面。1例宫腔镜未见IUD，B超提示残留IUD位于子宫左前壁浆膜外，考虑子宫外异位，改腹腔镜取出。术中术后均出血量少，无并发症发生。

3 讨论

从本资料看，90例既往取器失败者中88例应用B超下宫腔镜取出，无严重并发症，成功率为97.8%，提示该方法在处理IUD嵌顿、断裂残留、宫腔粘连等所致的取器失败是安全有效的。宫腔镜比传统取器方法有许多明显优势：①能直视宫腔，准确了解IUD在宫腔内的具体位置、是否存在嵌顿及程度，特别对断裂、残留、短小的IUD，也能准确定位，提高取器成功率；②对于嵌顿较深的IUD可同时电切割肌层，使其暴露后取出，降低了盲目操作对子宫内膜和宫壁损伤；③有利于同时诊断和处理宫腔内其他异常情况如：粘连，息肉，黏膜下肌瘤，畸形等。本资料中86.7%的取器失败者存在不同程度的IUD嵌顿，提示对存在IUD嵌顿者应慎用传统方法盲目取器。

宫腔镜操作时出血、子宫穿孔、灌流液过度吸收综合征及气体栓塞等并发症的发生率为0.28%～2.7%［2］。术者的操作技巧十分重要，应根据具体情况，采用不同的方法，提高取器成功率，减少受术者痛苦和并发症。对IUD嵌顿较深并经B超引导下电切割后，未完全游离的IUD，用血管钳或卵圆钳夹住，剪断拉丝抽取出时注意避免金属丝损伤子宫，并应将取出IUD收集齐全，注意断端接口处是否吻合，可与同型IUD核对是否完整。即使未断裂，也应注意避免IUD内铜芯、硅胶管等具有活性成分的细小物件残留。对有剖宫产史者，应警惕IUD异位至剖宫产瘢痕处可能，其局部往往形成瘢痕憩室、收缩差、IUD距浆膜层近并易穿出浆膜层，行宫腔镜电切割时易发生子宫穿孔和出血，应重视并充分评估、仔细操作。本资料中有6例IUD异位于子宫剖宫产瘢痕处或瘢痕憩室内，其中1例宫腔镜取出失败。

单纯使用宫腔镜取器有其局限性，只能发现在宫腔内暴露的IUD或其残端。宫腔镜联合B超，由于膀胱充盈及宫腔内膨宫液的双重透声作用，显示清晰，可发挥B超引导作用。B超联合宫腔镜取器对IUD嵌入肌层或部分断裂者尤为适用。B超可显示IUD的具体位置，为制定取出方案提供依据，提高取器成功率，还可指导、监视宫腔镜操作，避免盲目切割，防止大出血和子宫穿孔等并发症。B超还可帮助判断IUD的牵拉方向及牵拉是否有效，立即判断IUD是否存在残留，避免多次宫腔操作，减少受术者痛苦和发生并发症。

本组2例取器失败者在宫腔镜下未见IUD，术中B超提示IUD似穿过浆膜层或在子宫外，但术前评估未予提示，导致手术方式选择偏差。目前常见术前评估手段有X片，螺旋CT，普通超声，三维超声［3］等。对不同检查IUD异位方法的分析表明：超声、X线联合诊断在准确度方面与CT比较无明显差异，但在检查成本效果比值方面明显优于CT［4］。本资料中术前检查提示IUD嵌顿65例，术中实际发现78例，尚有13例未在术前检查发现嵌顿，可见术中B超对IUD定位的重要性。术者应充分利用术中B超定位信息，尤其是IUD与浆膜的关系，如提示IUD穿出子宫浆膜，不应继续贸然电切割取器，以避免子宫穿孔和盆腔脏器损伤。必要时做好知情同意，取得受术者的理解配合，转经腹取器。

［1］ 吴尚纯，邹燕.宫内节育器应用现状与研究进展［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009，25（10）：795－797.

［2］ Jansen FW，Vredevoogd CB，Van Ulzen K，et al.Complications of hysteroscopy：aprospective，multicenter study［J］.Obstetrics ＆ Gynecology，2000，96（2）：266－270.

［3］ 刘杨，吴琼，侯莉，等.二，三维超声诊断宫内节育器异位的临床价值［J］.中国计划生育和妇产科，2011，3（3）：38－40.

［4］ 应丹，孙妍.超声、X线和CT检查子宫内节育器异位的对比分析［J］.医学影像学杂志，2014，24（8）：1452－1454.