疾病临床诊断名称与分类编码名称的契合应用研究

张永新

河南省南阳市中心医院统计科，河南南阳473000

疾病临床诊断名称与分类编码名称的契合应用研究

张永新

河南省南阳市中心医院统计科，河南南阳473000

随着我们国家医疗的各方面发展，为了让病例案例的信息能够更准确更快速上报，以及让病例案例的信息能够为医疗、教学、科研和服务提供更好的服务质量。也为了让医院的管理更加的规范，给DRGS收费系统和等级评审系统提供完善及时的信息。我们应该把疾病临床诊断名称系统建立起来并让之与分类编码系统契合起来，并让疾病通过临床的诊断之后与疾病的名称分类相结合，从而能够让医生提取诊断名称时更加的顺畅和节约时间，把病例案例信息在医院管理和发展中的作用发挥到最大。

疾病临床诊断名称；分类编码名称；契合应用研究

医生在对病人的疾病进行检查的时候对于病人疾病的发病原因，以及发病的机制进行分类和鉴别的整个流程叫做对于疾病的临床诊断，也是医生对于病人的疾病制定具体的治疗方法的途径和手段。临床诊断的具体内容包括：对于疾病原因的诊断、对于病理的解剖、疾病类型的区分和分期、诊断相关的并发症、对于并发疾病进行诊断。医生对病人的疾病进行临床诊断的时候一定要优先考虑多发性疾病和常见性疾病，不能只是依据医生本人的知识范围和临床经验进行定义，一定要实事求是。

目前阶段国际上统一使用疾病分类的方法是依照世界卫生组织的要求对损伤和中毒以及疾病统一进行编码的分类标准方法。而这种国际上对疾病进行分类的内容简称为ICD-10。但是目前国际上对于医学术语和疾病名称还没有进行统一，所以ICD-10里面也只有国际上大多数国家经常用到的医学名词的习惯名称。为了让标准医学名词的使用能够得到更加权威的效果，编译的时候应严格按照我国科学技术名词审定委员会所发布的相关科学标准。对疾病进行分类就是要根据疾病的病因、病理、在临床上的表现以及需要解剖的部位等等的特点对疾病进行分组并且排序，让它们组合的更加有序。作为医疗卫生领域中的一项非常重要的学科，疾病分类把临床医学、医学术语、基础医学、临床流行病学以及疾病分类规则等等所有方面的知识体系有机的结合到一起，把这些分散的资料集合到一起变成一个非常重要的学科工具。而疾病分类的基本就是对疾病的统一命

名，对疾病分类进行统一标准化的模式也就形成了医院与医院之间，乃至国家之间一个非常有效的沟通桥梁。再者对疾病分类也成为了控制医疗费用收取的相关依据，为DRGS付费系统和临床上的具体应用提供了非常有效的参考资料[1]。

1 疾病临床诊断名称与分类编码名称的应用现状

医院对于疾病的分类主要流程是：首先由医院的临床医生对病人出院后的出院诊断进行填写，然后由相关的编码人员参照ICD-10的编码基本原则对其一一进行编码。但是临床医生对于诊断名称的填写却不一定能符合ICD-10的分类规则和命名规则，这种标准的不统一就会影响临床医生的看法与相关编码人员的看法不统一，进而影响了疾病分类的准确程度。再者是因为地域文化以及习惯等多方面原因的影响，有些医院的临床医生对于诊断名称的填写非常的个人性化，比如有些疾病有很多不同的名称，临床医生填写的不一定统一的名称，有些临床医生以填写病状和体征以及病理和检查的结果来替代实际上的诊断名称，也有的临床医生填写诊断名称的时候中英文互相结合的写、填写诊断名称的时候口语化。这些填写诊断名称的方式都使得相关的编码人员无法对疾病进行准确的分类编码，也对数据的分析应用和管理造成了一定的困难。与此同时，ICD-10在更新方面进展得非常缓慢，无法真正跟上现代医疗水平的发展步伐，ICD-10根本无法应对临床医生对诊断信息的需求。我们将对疾病的临床诊断和疾病分类更好地结合起来，才能更好地规范和精细病案信息，让临床的决策更客观、更加的科学，也使诊断的效率和水平有效的提高，使病案信息能够更加准确的上报[2]。

2 疾病临床诊断名称与分类编码名称互相契合的对策的研究以及实施

为了让疾病临床诊断和分类编码名称更加契合，我们的应对策略是使用计算机网络平台上的电子病历，设立一个把ICD-10作为基础的相关疾病临床诊断的字典库系统。

2.1 对临床诊断名称进行筛选和修改

首先汇集计算机网络中电子病历中常见的临床诊断名称，并且把门诊所有医生和住院部所有医生最近三年的临床诊断名称从计算机网络电子病历中汇集出来，通过一定的技术手段，将这些汇集出来的临床诊断名称进行筛选，符合标准规范的临床诊断名称进行保留，筛选掉不符合标准规范的诊断名称，并且对这些不规范的临床诊断名称进行修改。

2.2 把临床诊断名称进行分类

把筛选和整理之后的这些临床诊断名称按照相关的科室进行分类，再把分类后的临床诊断名称交由科室与相关的病案编码人员和医务处进行整体讨论，最后把各个科室的相关临床诊断名称进行论证然后确定，进而设立起一个更加规范和科学的疾病临床诊断名称的系统表格[4]。

2.3 设立疾病临床诊断名称字典系统

把统一的临床诊断名称建立起来并与ICD-10字典库进行对照。把临床的思维理念和临床的书写习惯作为主体，设立成疾病临床诊断名称的字典系统。例如在对病人进行临床诊断时诊断为右肾肾结石或者双肾肾结石，这些名称通过分类编码系统相对应到疾病临床诊断名称字典库中的肾结石编码。

有些疾病的临床诊断名称和疾病分类编码的名称相差的比较多，例如相关肿瘤方面的临床诊断名称，因为临床医生对于肿瘤相关疾病的临床诊断名称书写是根据临床分期来写的，比如“乳腺癌”的临床诊断名称经常是“右乳浸润性导管癌，ii型”，而疾病分类编码的名称相对来说比较简单，就是称为“乳腺癌”，所以就要在临床疾病分类编码字典库中添加“右乳浸润性导管癌，ii型”，通过疾病分类编码系统处理后分到字典库中的乳腺癌相关的编码。将这些通过收集得到的临床诊断名称表与ICD-10字典库进行多对一的系统绑定。

2.4 设立疾病临床诊断目录

把ICD-10对照字典库整体装配到计算机网络电子病历系统里，设立一个疾病临床诊断的录入程序，然后使用拼音首字母的检索方式录入到疾病临床诊断，该系统就会产生相关的ICD-10编码。

2.5 设立疾病临床诊断二级目录

通过有效的汇集信息使得疾病临床诊断字典库的名称不断的扩展，临床医生在搜索疾病名称的时候虽然可以得到比较多的疾病名称显示，但是却不能得到更多有效的信息。所以，我们为了让临床医生能够更加快捷的

得到所需要的信息，必须在临床字典库中设立一个二级字典的有效目录。比如在耳鼻喉科的医生在调取耳鼻喉科常见的疾病名称的时候就不会出现与耳鼻喉科不相关的疾病名称，这样也就提高了诊断医生的工作效率[5]。

3 契合之后的成果

3.1 提升了临床医生的临床疾病诊断的书写规范性

疾病临床诊断名称与分类编码名称的契合以及临床诊断疾病字典系统的设立，能够非常有效地让临床医生进行临床诊断名称书写的更加规范。以前临床医生在进行临床诊断书写的时候非常的随意和个人化，但是在临床诊断疾病字典系统设立以后，系统内部对于不规范的诊断名称进行了有效的修改和回避，在临床医生调取相对应的临床疾病名称时得到的都是符合规范的、合理的、统一的临床诊断疾病的名称，这样一来就使临床医生不使用规范的名称来调取就无法成功，促进的临床医生对于临床疾病诊断书写的规范性。

3.2 提升了病案系统首页信息的准确性和客观性

临床诊断疾病字典系统与疾病编码字典系统的互相契合，可以非常有效提升病案系统首页信息的客观性和准确性。字典系统设立以后临床医生不再受国际疾病编码规则的干扰，疾病诊断名称可以全部按照临床诊断的要求进行填写，这样一来就会让诊断的填写相对来说更客观、更真实。有利于医院对于病案资料有效的利用。

3.3 提升了临床医生和编码人员的工作效率

疾病临床诊断名称与分类编码名称的契合，能够有效提升疾病编码相关人员与临床医生的沟通效率。所建立的疾病临床诊断字典系统和疾病分类编码系统有效的互相结合以后，临床医生在填写病理的过程中，可以直接在疾病临床诊断字典系统中得到该诊断。如果该字典系统中没有该疾病相关的诊断，那么经过该科室人员讨论后可以将这个诊断名称添加到疾病临床诊断字典系统中。这样一来就非常方便临床医生对于临床诊断的书写，同时也使疾病编码的相关人员对于各种疾病更加的了解[6]。

3.4 提升了医务人员和编码人员的业务能力

疾病编码字典系统和疾病临床诊断系统的设立和契合，能够加强病案信息上传的及时性和准确度，疾病编码字典系统和疾病临床诊断系统相互不影响，而且可以在实际的工作中进行完善和补充。并且在完善和补充的过程中也是对相关的医务人员以及疾病编码的相关人员的业务素质进行一次有效的提升，可以有效提升疾病编码的相关人员在信息上传的过程中保证信息的准确性和合理性。

3.5 促进了医学的整体发展

疾病编码字典系统和临床诊断疾病字典系统的设立，能够有效促进病案信息学以及医学的长期发展，临床医生在书写临床诊断的时候也可以不受到国际疾病统一分类的束缚，从临床医学的实际出发，让临床医生相对减少学习国际统一疾病分类相关知识的时间。

4 结语

让疾病临床诊断名称与分类编码名称有效的契合从而建立临床疾病诊断字典系统就是为了解决二者在名称问题上的不统一，通过对疾病临床诊断名称与分类编码名称进行契合就是为了让临床医生的工作更加方便快捷，把疾病编码的相关人员繁重的工作变得更加轻松，让他们用这部分时间来调整系统的准确功能。不但能够对医疗科学的发展有一定的帮助，而且可以为医院各个科室提供更加及时并且准确的信息。

[1]欧阳菊香,刘冬生,陈露诗,等.临床诊断与国际疾病分类的对照及应用[J].中国卫生统计,2013,30(2):311.

[2]汤洁芬,张淑娟,苏韶生,等.基于IGD-10的临床诊断字典库应用研究[J].中国数字医学,2012,07(4):102-103,108.

[3]林芳.探讨国际疾病分类编码的选择[J].医药前沿,2014(20): 384.

[4]张衍.易混淆的疾病诊断名称ICD-10编码体会[J].中国病案,2011,10(8):19-20.

[5]褚丹奇,宋磊,李莹,等.基于ICD标准的临床诊断、手术与操作编码系统的设计与应用[J].中国卫生信息管理杂志, 2013(5):444-447.

[6]杨晓慧,任娜,马玉全,等.临床医师使用疾病分类字典库的调查与分析[J].中国病案,2013,14(8):69-70.

Conjunction Application Rearch of Clinical Diagnosis Name and Sorting code Number Name

ZHANG Yong-xin
Henan Province Nanyang City Center hospital statistics division，Nanyang，Henan Province，473000 China

With the development of health care of China,in order to make the information of case report more accuracy and fast,let the case information provide a better service to medical treatment,teaching,scientific research,and also make the management of hospital more specification,provide complete information to DRGS charge system and evaluation system in time,we should set up the disease clinical diagnoses system and correspond with coded-classification system,let the diseases correspond with the name of disease classification after pass the clinical diagnose.Thus,Doctors can extract diagnosis name more smoothly and save time,make the best of case information in the hospital’s management and development.

Clinical diagnosis name;Sorting code number name;Conjunction application research

R197

A

1672-5654（2015）08（a）-0133-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.22.133

2015-05-08）

张永新（1981-），女，河南南阳人，本科，助理馆员,主要从事国际疾病分类和操作分类及卫生统计病案信息管理。