基于“军卫一号”护理记录系统的设计与应用

曹定舟，李勇强，李玉梅

1.解放军第115医院 a.信息科；b.护理部，西藏 林芝 860000；2.解放军第8医院 信息科，西藏 日喀则 857000

基于“军卫一号”护理记录系统的设计与应用

曹定舟1a，李勇强2，李玉梅1b

1.解放军第115医院 a.信息科；b.护理部，西藏 林芝 860000；2.解放军第8医院 信息科，西藏 日喀则 857000

目的 设计护理记录系统，减轻临床护士工作负担，提高工作效率，规范护理文书的书写及管理，提升护理服务质量。方法 在遵循相关法律、法规及护理规范的基本要求下，利用Powerbuilder软件，设计基于“军卫一号”的数据库系统并应用于临床实践。结果 护理记录系统的使用，改进了护理工作的方法，提高了护理文书质量，减轻了护士负担，提高了工作效率，实现了数据共享。结论 系统简洁高效，数据准确，适合临床应用。

医院信息系统；医院信息化；护理记录系统；军卫一号数据库

护理记录作为医疗文书的重要组成部分，是反映护士对患者病情观察及采取相应护理措施的记录过程，也是医院护理质量及管理水平的重要体现。我院护理记录一直是手工书写，在护理人员严重不足的情况下，致使大量时间花在护理记录的书写上，既加大了护士的工作强度，准确性又得不到保障。同时，由于不同护士书写习惯及书法不尽相同，护理记录不够直观整洁，数据不能实时共享，不便于信息的管理和利用。为提高护士工作质量和服务水平，有更多时间用于临床护理，在“军卫一号”数据库基础上，开发了医院护理记录系统，实现了护理记录电子化存储，医院信息系统得到进一步完善。系统的应用，实现了医护数据共享，减轻了临床护士工作量，提高了工作效率，取得了良好成效。

1 护理记录系统的设计

医院处于边远少数民族地区，护理人员有汉族也有藏族，计算机水平参差不齐，因此使用方便的记录方法成为设计首要考虑的问题。系统设计遵循护理记录书写基本要求[1]，界面设计采用所见即所得的设计思路，主要包含数据录入、数据打印与用户切换3个模块，与现有医院信息系统（HIS）实现无缝对接，共享患者基本信息，操作界面简单，便于操作、维护方便。数据录入采用标准结构化表单界面，护士可以直接输入文本，也可以通过下拉列表框选择项目。这种方式操作简便，护士避免了大量的输入文字，实现数据颗粒化，便于数据的存储和维护[2]。系统实现的主要代码如下：

//利用treeview获取在院病人列表

…

for i=1 to n_keshi //加载护理单元

…

for j=1 to n_renyuan //加载在院病人信息

//删除护理记录

…

1.1 数据录入模块

该模块里包含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单以及出院一般患者、危重患者护理记录单的录入。系统利用树形窗口，直接从HIS中提取患者基本信息，避免手工录入查询患者，方便选择，护士在需要书写患者护理记录时，直接从树形窗口中选中患者，然后在窗口右端书写相应患者护理记录。记录内容包括患者体温、生命体征、专科观察要点、入出量、护理措施、护士签名等。护士新增记录时，自动生成患者ID号、入院次数、记录时间，并通过Oracle自动编号功能生成当前记录序号。护士输入数据时自动检测字段值是否符合正确值范围，保存数据时对所有字段值进行合法性检查，提示护士可能出现的错误，避免因护士疏忽出现数值偏差，确保数据记录的准确性。护士签名通过双击“签名”字段实现，禁止护士手工输入，因此护士必须利用自己用户名登录系统书写相应护理记录。同时，当前登录系统护士不能修改删除其他护士书写的护理记录，确保了数据的安全性。根据不同的专科情况，设置了两个自定义字段，护士根据自己专科输入自定义字段名称及数值，实现符合自身特点的护理记录参数。

1.2 数据打印模块

护理记录书写好后，在打印窗口输入患者ID号、床号及护理等级，点击“提取”按钮，患者个人信息、所在病区、住院号等均与患者病案信息关联。所有护理记录通过后台自动调用整理存储在数据库中的患者护理信息，生成制式的一般患者护理记录单或危重患者护理记录单。护士可选择满页续打，也可以选择一次性打印，操作灵活。

1.3 用户切换模块

实现不同用户间的注销及登录，方便用户切换，不同护士书写记录时不用每次都退出系统再重新登录。

2 护理记录系统的应用

为检验系统的稳定性及适用性，选取了优质护理示范区的外一科病区进行试用，采取系统记录与手工记录的方法同时进行。经观察1个月，系统运行良好，操作简单，深受护士好评，遂在全院所有护理单元全面推行应用。为确保护理记录单的统一规范，系统正式启用前，护理部对护士进行了护理文书的重点学习，要求护士客观、真实、准确、及时地记录患者病情动态变化情况，记录时加强检查，杜绝漏项、多项，语句不通顺、书写内容不全面等问题。系统开发人员对所有护士进行了软件使用培训，对系统操作流程做了详细讲解，对易出错的细节在系统中进行了注解和提示，使每位护士均能熟练使用电子护理记录系统。为体现护理记录的严肃性，要求护士长及责任护士每天检查护士护理记录书写情况，避免漏写、错写，发现错误和问题，及时更正，保证护理记录的即时性和准确性。同时，进行权限设置，电子护理记录只能书写记录的护士本人有权限修改，且无权删除他人书写记录。

3 效果

（1） 提高了护理文书质量。虽然我院护理记录是统一的表格式记录单，但书写随意性很大，不同护士书写的护理记录很难统一规范，各种字体让人眼花缭乱，而通过系统利用电脑统一记录，电子护理记录格式更易实现模式化、规范化[3]。护理记录系统的应用，实现了信息采集、传输、加工、保存、维护的网络化管理，表单化的设计使输出的记录单内容清晰整洁，格式规范，避免了书写时常出现的字迹不整、涂改、格式不一、内容不全等问题，提高了护理文书的质量。护理记录的存储，也使护理病历能得到实时监控，护理部管理人员能随时浏览在院病人护理记录，指出错误并及时纠正，将事后控制转变为事前预防和事中监督，保证护理记录的及时性和数据的准确性，进一步提高护理文书质量。

（2） 提高了护理工作效率。我院是边远部队医院，编制护士少，加之边远地区条件艰苦，工资低，无法吸引招聘地方护士，护士少，工作量大成为医院长期面临的状况。而手写护理记录又占据了临床护士大量时间，真正用于病情观察、实际护理操作和病人健康教育的时间反而少了，不但护理服务打了折扣，手写护理记录也存在记录零散、重复内容多，不便查阅，容易转抄出错的现象，一旦出现错字、漏字或格式错误，整篇记录必须重新抄写，无形中更增加了护理工作量，使护理记录书写成为了临床护士沉重的负担。护理记录系统的应用，改变了手工书写的方法，避免了手工书写时易错、涂改、重抄的弊端，大大节省了护士处理病历的时间，使护士能将更多的时间和精力用于患者护理，缓解了护士繁重的文书处理工作，切实为患者提供优质的护理服务，提高工作效率的同时患者满意度也得到了提升。

（3） 实现了医疗资源及信息共享。系统的应用实现了资源共享。规范化的书写，为专业知识和经验不足的年轻护士提供了学习和参考的依据。通过规范化书写内容，年轻护士能把握护理记录书写要点和标准，迅速提高专业水平和护理病历的质量。同时，表单式的护理记录，能为医生诊疗提供辅助决策，医生能随时了解病人各项生命体征数据，了解护士采取的护理措施，使医疗记录与护理记录内容保持一致，为进一步治疗提供依据，提高了信息资源的利用率。

4 讨论

建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施，也是深化公立医院改革的重要内容[4]。护理记录系统的使用，取得了较好的效果，促进了医院护理文书的规范化，提高了护理病历质量，减轻了临床护士工作量，使护士有更多时间服务于患者，有充足时间完成好自己的护理工作，提高了护理质量和工作效率，进一步完善了医院信息系统。同时，系统在使用过程中，也存在一些问题。一是护士法律意识淡薄，缺乏自我保护，用户名、口令保管不严。主要是护士未意识到密码的重要性，有时为了方便工作随意将自己密码交给实习护士进入工作站，并且对他们书写的各项记录未审核检查；或因事离机时未及时退出系统，而致使他人用自己用户名书写护理记录。二是目前系统功能不够完善，书写不够灵活，护理措施模板不够健全，使用过程中护理措施的过度复制、粘帖，会导致护士工作麻木，记录内容雷同，无法体现护理记录的针对性和个性化护理。下步工作中，将对系统进行进一步升级和完善，严格系统分级使用，逐级限定护理人员操作权限，加强护士信息知识和技能培养，自觉维护系统安全，使护理内容更加标准化、规范化、精细化、具体化[5-7]。同时，要监督护士及时贯彻执行护理规范，加强自身保护，减少护患纠纷，在实践中不断使用新技术，完善和发展护理电子病历。

[1] 皮红英,陈海花,田晓丽.军队医院护士必读[M].北京:人民军医出版社,2013.

[2] 朱永健,王爱敏,闫赟.电子护理文书质量控制的研究[J].中华护理杂志,2014,(5):445-447.

[3] 卿爱萍,李红梅.电子护理记录与手写护理记录临床效果比较[J].实用医院临床杂志,2008,5(1):87-88.

[4] 章敏,田小玲,卢友传,等.床边导入式电子护理记录系统在优质护理工作中的设计与应用[J].中国医院,2012,16(7):58-59.

[5] 杨晓东,李大祥.电子护理记录系统在肛肠外科护理工作中实践和应用[J].医学信息,2013,26(12上):525-526.

[6] 刘堃靖,张红,王志奇,等.中医电子病历系统接口的设计与实现[J].中国医疗设备,2014,29(8):46-48.

[7] 李庆功.临床风险管理[M].北京:人民卫生出版社,2009.

Design and Application of the Nursing Record System Based on No.1 Military Medical Project

CAO Ding-zhou1a, LI Yong-qiang2, LI Yu-mei1b
1.a.Department of Information; b.Department of Nursing, No.115 Hospital of PLA, Linzhi The Tibet Autonomous Region 860000, China; 2.Department of Information, No.8 Hospital of PLA, Rikaze The Tibet Autonomous Region 857000, China

Objectives To design a nursing record system so as to reduce the working burden of clinical nurses, improve work efficiency, standardize the writing and management of nursing records, and to enhance the quality of nursing services. Methods In line with the basic requirements of the relevant laws, regulations and the nursing rules, the PowerBuilder software was deployed to design a database system based on No.1 Military Medical Project for clinical practices. Results Application of the nursing record system had contributed to the improved nursing method, higher quality of nursing documents, reduced burden, higher work effi ciency and realizing the data sharing for nurses. Conclusion This simple and high-effi ciency system could provide accurate data and was suitable for clinical application.

hospital information system; hospital informatization; nursing record system; No.1 Military Medical Project Database

TP311.52

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.05.027

1674-1633(2015)05-0089-02

2014-12-24

作者邮箱：cdz19812003@163.com