动脉粥样硬化性血管狭窄2例误诊分析

李京晓 张宇 李宝国256504胜利石油管理局纯梁医院

动脉粥样硬化性血管狭窄2例误诊分析

李京晓 张宇 李宝国
256504胜利石油管理局纯梁医院

分析临床治疗过程中误诊的动脉粥样硬化性血管狭窄2例，探讨与其他疾病的鉴别诊断方法。临床工作中应重视对老年患者大血管的触诊、听诊等物理检查，以提高早期诊断率，及时治疗，避免漏诊、误诊的发生。

动脉粥样硬化；血管狭窄；误诊

临床资料

例1：患者，男，67岁。因“高血压控制不理想，血压波动大”就诊。原有高血压史4年，血压190/120mmHg，近期服用洛汀新、硝苯地平缓释片治疗。吸烟20余年，吸烟10支/d。查体：左上肢血压170/105 mmHg，右上肢血压110/75mmHg，右桡动脉搏动不可触及，左侧桡动脉搏动正常。右锁骨上窝、右颈动脉区可闻及柔和收缩期血管杂音。心肺听诊无异常。患者无头晕、头昏、右上肢酸软无力或发凉等不适。颈动脉及右上肢动脉彩色多普勒检查示：右颈动脉粥样斑块形成，右侧腋动脉流速20 cm/s，右桡动脉内径0.2 cm，内膜粗糙，CDFI血流信号断续可见。左侧腋动脉流速66 cm/s，左侧桡动脉CDFI血流信号连续。建议患者到上级医院血管介入科诊治。CTA检查结果提示：右颈内动脉虹吸段重度狭窄并斑块形成，右椎动脉起始段重度狭窄并斑块形成，左大脑后动脉由后交通动脉起始。患者经右侧桡动脉行右椎动脉起始处支架置入治疗，术后两侧桡动脉搏动、血压均等，继续控制血压及口服波立维、阿司匹林、辛伐他汀抗栓、保护血管内皮等治疗。

例2：患者，男，65岁。因“头昏、头晕、左上肢疲乏感”多次就诊，诊断为脑动脉硬化。既往无特殊病史，无吸烟史。体检：左颈动脉区可闻及收缩期血管杂音，左桡动脉搏动明显减弱，皮温正常。左上肢血压95/57mmHg，右上肢血压150/70mmHg。心肺听诊未见异常。两侧足背动脉搏动正常。上肢动脉彩超示：左椎动脉呈反相低速血流频谱，双侧肱动脉内膜增厚。左桡动脉内径0.19 cm，Vmax25.4 cm/s，呈单相低速血流。颈部血管超声提示：左颈总动脉分叉处、左锁骨下动脉起始处斑块形成。TCD检查显示：基底动脉血流速度增快，频峰后移，频声可闻血管杂音（高亢伴哨声）。MRA：大脑前、中、后动脉走向僵直，血管粗细不均，分支减少，未见畸形血管。予以口服阿司匹林、辛伐他汀稳定斑块及西比灵等药物治疗。

鉴别诊断

动脉粥样硬化性血管狭窄应与以下疾病鉴别：①先天性主动脉缩窄：多见于男性，临床表现为上臂血压增高，而下肢血压不高或降低。在肩胛间区、胸骨旁、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音，腹部听诊有血管杂音。胸部X线检查可见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹［1］。胸主动脉造影见特定部位狭窄（婴儿在主动脉峡部，成人位于动脉导管相接处）。②肾动脉纤维肌发育不良：多见于女性，肾动脉造影显示其远端2/3及分支狭窄，无多发性大动脉炎的表现，病理检查显示血管壁中层发育不良。③血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）：好发于有吸烟史的年轻男性，为周围慢性血管闭塞性炎症。主要累及四肢中小动脉和静脉，下肢较常见。表现为肢体缺血、剧痛、间歇性跛行，足背动脉搏动减弱或消失，游走性浅表静脉炎，重症可有肢端溃疡或坏死等。④白塞病：可出现主动脉瓣及其他大血管的病变，但白塞病常有口腔溃疡、外阴溃疡、葡萄膜炎、结节红斑等，针刺反应阳性。⑤结节性多动脉炎：主要累及内脏中小动脉，与多发性大动脉炎表现不同。

误诊原因分析

惯性思维，凭主观经验臆断：例1患者有高血压史，血压不稳定，临床医生很可能仅根据血压测量结果给予降压药物处理。例2患者头晕、头昏亦常被诊断为脑动脉硬化、脑供血不足。知其然更应知其所以然，医务人员应本着客观、科学的精神诊治疾病，切忌懒惰、大意。

查体不细致：2例患者就诊时医生如注意触诊双侧桡动脉搏动，听诊颈部有无血管杂音就不容易漏诊、误诊疾病。同时结合患者年龄、既往史等临床资料，必要时行相关的辅助检查，诊断依据就更加充分。

知识面狭窄，鉴别诊断能力不足：同一疾病可有典型和非典型临床表现，不同疾病亦可有相似的临床表现，这就需要临床医生具有过硬的鉴别诊断能力。遇到疾病时开阔思维，多进行鉴别诊断，避免先入为主式的诊断。

讨论

正常情况下两上肢血压可有10mmHg左右的差异，如相差＞20mmHg应引起足够重视，需进一步查找有无动脉粥样硬化、先天性主动脉缩窄、大动脉炎等疾病存在。本2例患者均为老年男性，曾分别被误诊为高血压、脑动脉硬化，其共同临床表现为两侧桡动脉搏动有明显差别，但这一体征常被医生忽略掉。动脉粥样硬化常在50岁后发病，伴动脉硬化的其他临床表现，血管超声或造影可发现粥样硬化斑块。提示对于老年患者，尤其血压测量结果差异明显的高血压患者应注意触诊两侧桡动脉搏动，行颈部血管听诊等体格检查，并结合B超、血管造影等检查确诊。患者粥样斑块形成与增龄、吸烟、长期高血压对血管内皮的损伤、高脂血症、血粘度增高等因素有关。吸烟可提高血浆纤维蛋白原含量，增加血粘度及血管壁损伤，尼古丁刺激交感神经可使血管收缩、血压升高。吸烟与不吸烟者比较，动脉粥样硬化的发病率和病死率增高2～6倍，且与每日吸烟的支数呈正比，被动吸烟也是危险因素［2］。外周动脉疾病后果严重，但病程进展隐匿，可能长时间没有临床症状，晚期才表现为肢体血压的变化和临床症状。体检时应注意：患者双上肢血压是否对称，颈动脉是否存在杂音，触摸肱动脉、桡动脉、尺动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉和胫后动脉有无搏动异常［3］。因此临床工作中应重视对老年患者大血管的触诊、听诊等物理检查，以提高早期诊断率，及时治疗，避免发生漏诊、误诊。

［1］ 陆再英,钟南山.内科学［M］.北京：人民卫生出版社,2009：266.

［2］ 王维治.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社,2005：130.

［3］杨进刚,胡大一.美国心脏病学会和美国心脏学会新版外周动脉疾病诊疗指南解读［J］.中国实用内科杂志,2006,26（21）：1683.

Analysis o fm isdiagnosis of 2 casesw ith atherosclerotic vascular stenosis

Li Jingxiao,Zhang Yu,LiBaoguo
Chunliang HospitalofShengliPetroleum Administration Bureau,256504

To analyze 2 casesofatherosclerotic vascular stenosismisdiagnosis in the clinical treatment,in order to investigate the differentialdiagnosiswith other diseases.In clinical treatment,we should pay attention to physicalexamination on the greatvessels of elderly patients,such as auscultation and palpation,to improve the rate of early diagnosis,timely treatment,and also to avoid misdiagnosisandmisdiagnosis.

Atherosclerosis；Vascularstenosis；Misdiagnosis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.24.80