浅谈小儿术后镇痛现状

姬美华

郑州市儿童医院，河南郑州454003



浅谈小儿术后镇痛现状

姬美华

郑州市儿童医院，河南郑州454003

现如今，随着对儿童疼痛机制的深入研究以及对疼痛危害性认识的不断提高，儿童临床手术以后的疼痛已经引起相关临床研究人员的高度重视。另外，疼痛评估系统的日益完善，新型的镇痛药物的广泛应用，疼痛治疗理念的全新改革以及镇痛方法的不断改进，使儿童临床手术以后的镇痛取得了一定程度的发展，可是仍然无法达到最为理想的水平。多个阶段、多种途径以及多种药物联合应用的模式镇痛将成为小儿临床手术以后镇痛技术的发展方向。

小儿；镇痛；术后；疼痛机制；疼痛评估

长期以来，对于儿童临床手术以后的镇痛问题，在国际上一直存在较大争议。有的相关人员认为新生儿以及婴幼儿虽然其损伤以及创伤的范围和程度与成年人相类似，可是因为其神经系统发育尚没有健全，对疼痛感觉敏感性较差，对伤害性刺激反应不够明显，因此，在临床手术以后无需采取镇痛药物。但是也有相关临床研究人员认为新生儿时期已经存在一个完整的痛觉传导通路，可以感知疼痛，对伤害性刺激有着明显的应激反应。甚至胎儿期间传导疼痛感觉的神经末梢已经形成，当新生儿出生的时候，采取肌注方式或者刺激跟腱都会导致小儿出现痛苦表情、啼哭以及怪脸等相关行为反应，同时还会出现心率增快、掌心出汗以及血压升高等相关交感神经反应，则说明手术以后采取镇痛是非常必要的［1］。

1　术后镇痛药学服务质量管理

在上个世纪八九十年代，临床药师为多个临床学科，例如，高血压、哮喘以及糖尿病等都提供相对应的药学服务，同时在部分专科门诊当中提供药物服务。根据相关实践研究表明，药学服务能够使患儿的临床疗效明显提高，使药物造成的不良反应以及住院费用明显降低［2］。1998年，ASHP（美国医疗机构药师协会）对药师在疼痛管理当中的作用发表了一些看法，美国医疗机构药师协会认为：病人以及临床医护人员应该对术后疼痛管理充分知情；临床药师应该主动参与到医疗机构疼痛管理政策以及方案的制定以及实施；支持临床药师参与小儿术后疼痛管理，小儿术后疼痛管理属于一个多学科和协作的一个过程，其包括选择相对应的临床治疗药物、小儿教育、小儿简化以及持续平均临床疗效等。APS（欧美国家的术后急性疼痛服务）一般是有临床麻醉科医师、疼痛护士、药师、心理医师、外科医师以及理疗师等相关学科成员共同组成。根据部分医疗机构的临床药师具有疼痛药物的处方权，允许临床药师为患儿开具止痛药物。临床药师有责任对新开发的镇痛药物或者新的临床疗法给予有效性、安全性以及费用给予评价，并且给予药物利用研究以及药物经济学分析，同时向药事管理委员进行报告，协助医院处方集的管理［3］。除此之外，临床药师应该给予全面的文献检查，然不是单一从生产厂家来获得药品的相关信息，由于药物临床试验的患儿数量存在一定的局限性，没有办法发现罕见的药物不良反应。临床药师能够从药物相互作用、药物稳定性、药品差错、配伍禁忌、患儿教育以及药物不良反应等相关方面为临床提供相对应的药学支持。与此同时，临床药师有责任为临床医师提供相对应的药学信息，为患儿提供PCA教育。在日常临床工作当中，临床药师参与了哌替啶限制成册，外用贴剂政策、患儿教育、药品差错检测以及处方集管理等相关工作。通过长期以来的临床药物服务管理，PCA患儿从1998年的1 200名增加到2007年的1 710名，患儿对疼痛治疗的满意度从70%增加到90%［4］。因此，可以表明，临床药师能够在疼痛管理团队当中充分发挥其专业特长，临床医师、药师以及护士的密切配合，能够使患儿满意度明显提高，使不良反应发生率明显降低。

2　全身镇痛药物

2.1阿片受体类

阿片类药物应用在大型手术小儿的手术以后镇痛已经得到一致的认可。在监护之下，以每小时10～30 ug/kg的剂量静注吗啡能够起到良好的镇痛作用，其不良反应相对较少［5］。1～7 d以内的新生儿，吗啡的清除率是年长婴儿的1/3，药物半衰期延长接近1.7倍。30 d以上的足月婴儿其吗啡清除率与1～7岁的小儿较为接近，在给药方式方面，相对于静脉分次给药，病人自控镇痛应用在5岁以上的小儿得以广泛应用［6］。在小儿自控手术以后镇痛当中，相对于比较高的背景剂量，第一个24 h较低背景剂量的吗啡是非常有效的，并且使其睡眠形式得到明显改善，进而使其发生不良反应的几率明显降低［7］。

近年来相关临床研究人员大部分将注意力集中在阿片类药物的不良反应预防方面。对于小儿自控镇痛，在临床手术以后采取预防性的止吐剂是非常有效等。根据相关实践研究表明，氟哌啶醇应用于成年病人的手术以后自控镇痛能够有效抑制呕吐出现，可是对于患儿来说仍然需要深入研究。其他部分止吐药物或者更加适当的选择，在麻醉诱导单次采取diyrazine可以使发生呕吐的几率明显减少。托吡西隆属于一种长效的5-经基色胺-3受体拮抗剂可以使手术以后发生呕吐的几率明显降低。因此，可以表明阿片类药物属于一类相对较为有效的镇痛药物，可是也会出现部分不良反应。复合使用药物则能够在达到充分镇痛的同时，使阿片类药物使用剂量明显减少，进而使其发生不良反应的几率明显减少［8］。

2.2非甾体抗炎药物

其在控制儿童轻度以及中度疼痛当中是非常关键的。非甾体抗炎药物与局部神经组织共同应用在手术以后镇痛是较为有效等。另外，非甾体抗炎药物还经常被应用在手术以后镇痛，可是在一定程度上减少阿片类药物使用剂量，根据相关实践研究表明，复合非甾体抗炎药物，能够降低阿片药使用剂量大30%～40%。在这一前提之下降低其相关不良反应。非甾体抗炎药物联合扑热息痛的镇痛效果显著优于分别单一采取这2种药物的效果。非甾体抗炎药物应该避免应用在6个月以下的小儿，以及脱水低血容量、凝血功能紊乱以及肝肾功能衰竭的儿童。根据相关实践研究表明［9］，非甾体抗炎药物最为常见的不良反应就是出血，其次才是肺肝肾不良反应。

2.3扑热息痛

扑热息痛在临床当中属于一种常见的解热镇痛药物，其镇痛以及解热作用是利用环氧化酶-3抑制下丘脑前列腺素的合成而实现的，扑热息痛还能够减少P物质介导的疼痛感觉增敏。扑热息痛的镇痛效能相对较为有限，存在一定剂量的相关性，可是当达到一定程度以后就会使药物使用剂量明显增加，其镇痛以及解热作用均不会明显增强，根据相关实践研究表明，扑热息痛的血浆浓度在10 ug/mL以下的时候，一般不会出现任何镇痛作用。口服以及直肠给药是扑热息痛应用在患儿最为常用的给药方式，90 mg/（kg·d）被认为是安全的最大给药剂量，新生儿推荐剂量为60 mg/（kg·d）。单一扑热息痛只能够应用于轻度疼痛的控制，与非甾体抗炎药或者阿片类药物并用，能够应用在大部分中度疼痛的镇痛。

3　局部镇痛药物

3.1局麻镇痛安全性

局麻能够起到良好的手术以后镇痛作用，并且能够降低儿童手术以后的应激反应。局部镇痛相对较为安全，并发症较低，根据相关实践研究表明［10］，首先确定患儿局麻的安全剂量指南，在1项含有24 000小儿局麻阻滞的前瞻性研究当中并发症发生率为0.9/1 000，同时并发症全部为暂时性等，当中50%为麻醉仪器不适宜所致。小儿局麻镇痛最为常见的问题就是神经阻滞建立失败或者阻滞维持时间相对较短。

3.2局麻的选择

对于在局部麻醉药物的选择上，主要包括左旋布比卡因以及罗哌卡因所替代，这主要是因为大量的临床数据证实这两种麻醉药物的全身毒性较低以及运动神经阻滞较弱的特点，更加适用于手术以后镇痛。另外，这两种药物可以提供相同的手术以后镇痛效果，同时其临床手术以后早期运动神经阻滞相对于布比卡因更弱，其两种药物之间无显著差异。

3.3局部镇痛给药方式

局麻药物进行手术以后镇痛有很多种方法。局部麻醉药凝胶应用在包皮环切手术部位以及局麻药物滴定或者浸润在较小开放创口均是较为简便而安全的镇痛方式。另外，还有持续性周围神经阻滞技术，对于小儿手术以后的各个神经放置持续导管技术已经逐渐流行起来。伤口局部灌注局麻药物对于骨骼抑制的供骨部位的镇痛是非常明显的，同时还可以持续性周围神经阻滞技术。相对于前述的简易局部镇痛方法，镇痛效果良好，时间较长，局部麻醉药物使用剂量较少，局部麻醉药物血浆浓度较低，波动幅度相对较小，从而使局部麻醉药物相关并发症发生率明显降低。

4　结语

在胎儿时期脊髓以及脑就已经形成伤害性刺激神经束髓鞘，在胎儿的脊髓背角能够检测到P物质和受体。婴幼儿在临床手术以后对疼痛刺激的内分泌反应要比成年人强3～5倍。从胎儿时期开始，人类感知疼痛的末梢、中枢以及传导系统就已经具备功能。新生儿时期已经存在一个完整的痛觉传导通路，可以感知疼痛，对伤害性刺激有着明显的应激反应。因此，对患儿而言，临床手术以后疼痛也许是其一生当中经历过最为严重的疼痛，严重的甚至还会对其心理的健康发展带来巨大影响。因为医疗条件的限制或对于小儿手术以后疼痛控制认知的不足，当前国内对小儿手术以后的疼痛管理以及控制还是远远不够。实际而言，对于小儿来说，无论其年龄大小，或者并存其他疾病，在手术以后对于中度或者重度疼痛全部应该采取安全有效的镇痛方式。多个阶段、多种途径以及多种药物联合应用的模式镇痛将成为小儿临床手术以后镇痛技术的发展方向。

［1］许峰.疼痛，一个尚未引起儿科医师足够重视的问题［J］.中华儿科杂志，2005（12）：42.

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On the Status of Postoperative Pain in Children

JI Mei-hua
The Children's Hospital of Zhenzhou City，Zhengzhou，Henan Province，454003 China

Nowadays，with the in-depth study on children's pain mechanisms and pain dangers of growing awareness，child clinical pain after surgery has caused clinical researchers are highly valued.In addition，increasingly sophisticated，widespread application of new analgesic drugs，pain management philosophy of the new reform and continuous improvement of analgesia pain evaluation system，so that children in clinical analgesia after surgery achieved a certain level of development，but still can not to achieve the most ideal level.A plurality of stages，a variety of ways and a variety of modes of analgesic drug combination will become the future development direction of pediatric clinical surgery analgesic techniques.

Children；Pain；Postoperative；Pain mechanisms；Pain assessment

R72

A

1672-5654（2015）10（c）-0096-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.30.096

2015-07-20）

姬美华（1983.10-），女，河南焦作人，硕士，住院医师，研究方向：小儿麻醉与镇痛，郑州市儿童医院麻醉科。