胆总管结石手术方式选择的治疗体会

作者单位：138000 吉林松原市中心医院微创外科

【摘要】 目的 分析胆总管结石有效手术方式。方法 106例患者按是否留置T管分为对照组（T管组）与观察组（一期缝合或经胆囊管胆道镜取石）。结果　观察组手术时间、引流天数、费用、住院天数均少于对照组，两组并发症无差异。结论 一期缝合或经胆囊管胆道镜取石治疗胆总管结石效果显著。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.11.112

Experience in the Treatment of Common Bile Duct Calculi Operation Mode Selection

LI Chunfeng　LIU Qinghui　LIU Xuemei　Department of Mini-trauma Surgery，Central Hospital of Songyuan City，Songyuan 138000，China

【Abstract】

Objective To analysis the effective operation mode of common bile duct stones.Methods We chose 106 cases of patients according to whether T indwelling tube and divided into control group（T group）and observation group（a suture or by the cystic duct stone extraction mirror）.Results In the observation group，operation time，days of hospitalization days，cost of drainage，were significantly less than that in the control group，no significant difference between the two groups of complications.Conclusion One stage suture or by the cystic duct stone extraction mirror for common bile duct stones effect is remarkable.

【Key words】 Common bile duct stones，T tube，Bile duct stricture

胆总管结石手术方式趋于微创化，随着腹腔镜的广泛使用及在我国日趋成熟，腹腔镜下联合胆道镜取石已成为现今治疗胆总管结石的主要方法。本次研究对胆总管结石更佳治疗方法进行分析，报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2012年6月～2014年6月收治胆总管结石患者106例，男54例，女52例，年龄32～87岁，平均年龄（44.2±3）岁，合并急性胆囊炎103例，胆囊结石84例，按手术方法分为对照组及观察组，两组患者基本资料无差异（P>0.05），可对比。

1.2　手术方法

观察组40例，采用腹腔镜下经胆囊管或胆总管切开取石一起缝合术，对照组66例，采用腹腔镜下胆总管切开取石T管引流术。两组均在全麻下手术，标准四孔腹腔镜操作。通过腹腔镜对观察组行腹腔探查，均先行胆囊切除，观察组分离出胆囊管后，靠近胆囊夹闭胆囊管，距胆囊管与胆总管汇合部0.3 cm纵行切开，观察胆囊管知否有胆汁流出，并用钳夹判断有无结石嵌顿，对于胆囊管大于0.6 cm，可先扩张胆囊管，置入胆道镜进行操作取石，原则上胆囊管可扩张至0.8 cm，故对于0.8 cm以下的结石均可由胆囊管内取出，而无法完整取出者可分块取出，而对于直径大于1.0 cm的结石，胆道扩张均大于1.0 cm，如胆囊管取石失败可行胆总管切口取石，并行胆道一期缝合，注意缝合边距及针距，不留置T管。对于对照组采取纵行切开胆总管，用胆道镜镜下取石，取石完毕，常规留置T管。

1.3　疗效分析

观察两组患者术中，术后情况及并发症。术中比较手术时间，腹腔引流时间，住院费用，住院天数。术后并发症胆汁瘘，胆总管结石复发，胆道狭窄引起的黄疸。

1.4　统计学分析

采用统计学软件SPSS 17.0分析数据，以（x -±s）形式表示计量资料，计量数据对比采用t检验，计数数据对比采用χ 2检验，若P<0.05则二者间存在差异，且具有统计学意义。

2　结果

2.1　两组患者手术情况、费用及住院时间分析

对照组手术时间（110±30）min，引流天数（20±5）d，费用（16000±156）元，住院天数（15±5）d；观察组手术时间（90± 30）min，引流天数（3±2）d，费用（13000±128）元，住院天数（6± 2）d；对比可知观察组手术时间、引流天数、费用、住院天数均少于对照组，P<0.05。

2.2　两组并发症发生情况分析

对照组胆瘘2例，胆总管结石复发1例，并发症发生率为4.5%；观察组胆瘘1例，胆总管结石复发1例，并发症发生率为5.0%；两组并发症发生率无差异，P>0.05。

3　讨论

因胆囊切除后胆囊管变成废用性通道，目前已引起肝胆外科同仁的重视，并在此基础上开展了多种手术方法 ［1-2］，引起受限于胆总管狭小及其内螺旋瓣的因素，直接影响手术成功率，目前已开展多种方法扩张其内径，如分离嵌扩张破坏螺旋瓣，球囊扩张器，楔形切开等技术，理论上其直径可达0.8 cm，完全满足了胆道镜的进入，而其取石直径也受到限制，故术中净化胆道结石，而不追求完整取出结石，这为临床医生提供了更多的取石思路 ［3］，因梗阻结石直径必然小于胆道直径，故对于0.8 cm以下结石均可由胆囊管取出，其成功率可达98%，而对于0.8 cm以上结石如：从胆囊管取出，可选用胆总管切开取石，并行一期缝合。而取出结石我们可以采用多种方法，但首选胆囊管取石，如无法取出，可分块取石，在配合胆道冲洗，较小的可直接送入肠道，胆道镜的应用为净化胆道提供了确切依据，这也是胆总管结石患者近期提出一期缝合，不留置T管的理论基础，为不留置T管成为可能 ［4］。

通过我们对比对于T管引流因其带管时间较长，拔管示亦有拔除困难，胆汁瘘风险，不但增加了患者的住院天数，费用。也为患者生活方面带来不便，通过我们的研究，两组在术后并发胆瘘，结石复发，胆道狭窄引起的黄疸上并无差别，T管并不能减少上述并发症发生的可能性，故T管引流的指症我们主张尽量缩小，尽可能的采取有利于患者康复为原则，个体化解决，主要是其能为临床解决的问题越来越小，而其弊端则无法改变，笔者认为这是医学发展的使然，但现阶段并不能完全抛弃此手术方式，笔者认为其应用指征已没有那么广泛，我们对胆管炎的患者行一期缝合，通过胆道的自身净化，并没有发现其再发生结石，这要术中根据胆道镜的观察了解胆道内壁的病变情况，以及冲洗后胆道清洁程度，但是目前对于合并有胰腺炎的，化脓性胆管炎合并胆道内壁黏膜坏死者，还是T管引流较为确切，增加手术的安全性。

目前胆总管取石术式较多 ［5］，随着医学发展，对于较大结石胆道镜的改进，我们相信胆道手术会和LC一样成为微创化，创伤小，恢复快，并发症少的方向发展，这需要肝胆外科同仁的不懈努力，探索及创新。