肝硬化合并上消化道大出血的基层医院诊治体会（附313例报告）

王丽丽025250内蒙古赤峰市林西县医院消化内科

肝硬化合并上消化道大出血的基层医院诊治体会（附313例报告）

王丽丽
025250内蒙古赤峰市林西县医院消化内科

目的：总结基层医院对肝硬化合并上消化道大出血的诊治经验。方法：对313例患者首先进行药物治疗，包括液体复苏、血管加压素及其类似物、生长抑素类似物、H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂等，无效者置三腔两囊管，因基层医院无内镜、肝移植、介入等诊疗条件，置三腔两囊管无效者行贲门周围血管断流术。结果：药物治疗获止血285例，保守治疗止血效果不佳28例。其中合并肾功能不全、高血压病史各1例，因病情危重很快死亡。放置三腔二囊管治疗出血停止20例。急诊行贲门周围血管断流术6例，术后肝昏迷死亡2例，多器官功能衰竭死亡2例。腹水加重3例，新发腹水5例。肾功能不全加重1例。转氨酶较前升高7例。低血糖短暂昏迷1例。结论：药物治疗是曲张静脉破裂出血的首选治疗手段，但需注意止血与合并症之间的治疗矛盾、注意维护肝功能、防治低血糖、提升血压至适当水平。三腔二囊管压迫止血可用于药物治疗无效或作为其他治疗前的过渡。药物联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法之一，可提高止血成功率，但在基层医院不具备内镜治疗的条件下，使得药物治疗效果不佳的病例被迫选择了急诊外科手术，术后较多的并发症严重影响疾病的转归。

肝硬化合并上消化道出血；药物治疗；三腔二囊管

肝硬化合并消化道大出血多为门脉高压的表现之一，治疗不及时或不得当，则难以止血、引起或加重腹水、肝功能进一步损害，严重者危及生命。笔者对2010-2014年313例肝硬化合并上消化道大出血的病例诊治体会总结如下。

资料与方法

所有患者均依病史、临床表现、检验及影像学等资料确诊。其中男225例，女88例。年龄31～72岁，平均58岁。乙肝后肝硬化292例，酒精性肝硬化7例，丙肝后肝硬化1例，乙肝+酒精性肝硬化13例。合并高血压4例，糖尿病5例，肾功能不全2例，腹水8例，肝癌2例。

治疗方法：迅速吸氧、保持呼吸道通畅，建立两组静脉通路，进行必要的辅助检查。根据出血程度确定扩容量及液体性质，以维持血流动力学稳定并使Hb＞80 g/L。应用奥曲肽以降低门静脉压力，同时使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂及抗生素。对于药物治疗无效的病例及时放置三腔二囊管压迫止血。因不具备内镜治疗和介入治疗的条件，对上述两种保守治疗无效的6例及时采取了外科手术治疗（如贲门周围血管离断术等）。

结果

药物治疗获止血285例，保守治疗止血效果不佳28例。其中合并肾功能不全、高血压病史各1例，因病情危重很快死亡。20例放置三腔二囊管治疗出血停止。急诊行贲门周围血管断流术6例，术后肝昏迷死亡2例，多器官功能衰竭死亡2例。腹水加重3，新发腹水5例。肾功能不全加重1例。转氨酶较前升高7例。低血糖短暂昏迷1例。

讨论

长期以来，治疗门静脉高压症食管胃静脉曲张破裂出血的各种药物、内镜、经颈静脉肝内门体分流术、分流术、断流术、肝移植等方法均取得了较好的疗效，其中药物治疗是静脉曲张破裂出血的首选治疗手段[1]。因本病的特殊性，及时有效地止血和纠正失血性休克，对防止肝功能进一步损害、肝昏迷和多器官功能衰竭的发生、腹水的控制和降低死亡率等有着重要意义。

药物治疗方面，作者有如下体会：①按治疗所有消化道大量出血的原则进行液体复苏，优先保证心脑的血液供应。②使用血管加压素及其类似物可使内脏血管收缩，可减少内脏血流，有助于止血，但对于高血压、肾功能不全病史的患者，则会加重合并症的病情，使病情复杂化，增加了治疗的困难，这时，生长抑素及其类似物是必要的选择。所以，在维持血压与减少出血、增加肾血流与血管收缩药物的应用等诸多方面存在着矛盾。过低则会影响组织器官供血与供氧，过高则增加了腹内脏器的灌流，相应地增加了向肝血流和门静脉的压力，加剧了出血，使刚刚补给的液体和血液又很快丢失。所以将血容量和血压维持在较正常偏低水平更有利于出血的停止。③常规应用保肝药物，有助于防治肝功能进一步损害。④H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂的应用，一方面有助于门脉高压性胃病的治疗，另一方面可预防应激性溃疡。⑤合并糖尿病者，一方面胰岛素绝对或相对不足或受体异常，另一方面肝糖原合成障碍，加重糖尿病的病情。肝硬化失血性休克时本身可致昏迷，如果顾虑血糖增高而未及时补给葡萄糖，可能发生低血糖昏迷或酮症酸中毒而不被觉察。此点需临床医生引以注意。⑥抗生素的使用可通过减少再出血及感染提高生存率[2]。

三腔二囊管压迫止血可用于药物治疗无效或作为其他治疗前的过渡。本组中有28例保守治疗止血效果不佳，20例放置三腔二囊管治疗出血停止。进行气囊压迫时，应根据病情8～24 h放气1次，拔管时机应在止血后24 h，一般先放气观察24 h，若仍无出血即可拔管[3]。

内镜治疗可以控制食管胃曲张静脉破裂急性出血，并尽可能使曲张静脉消失或减轻以防止其再出血，包括内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂或组织黏合剂注射治疗等。而药物联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法之一，可提高止血成功率[4]。其他治疗如贲门周围血管离断术、门-体静脉分流术、肝移植、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等应严格选择指征。

基层医院不具备内镜治疗的条件下，使得药物治疗效果不佳的病例被迫选择了急诊外科手术，术后较多的并发症严重影响疾病的转归。与《门静脉高压症食管胃曲张静脉破裂出血治疗技术规范专家共识（2013版）》的要求相比[5]，基层医院在肝硬化合并消化道出血的诊治方面仍有较大需要改进的空间。

[1]D'Amico G,Pietrosi G,Tarantino I,et al. Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhosis：a Cochrane meta-analysis[J].Gastroenterology.2003,124：1277-1291.

[2]Bernard B,Grange J.D,Khac E.N,et al.Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding：a meta-analysis[J]. Hepatology,1999,29：1655-1661.

[3]汪丽蕙,许广润,张树基.现代内科诊疗手册[M].北京：北京大学医学出版社,2001：1066-1067.

[4]Baares R,Albillos A,Rincón D,et al.Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding：a meta-analysis[J].Hepatology，2002,35：609-615.

[5]卫生和计划生育委员会卫生公益性行业科研专项专家组.门静脉高压症食管胃曲张静脉破裂出血治疗技术规范专家共识（2013版）[J].中华消化外科杂志,2014,13（6）：401-404.

Experience of diagnosis and treatment of liver cirrhosis combined w ith upper gastrointestinal hemorrhage in primary hospital（A reportof 313 cases）

Wang Lili
DepartmentofGastroenterology,the HospitalofXilin County in Chifeng City,InnerMongolia 025250

Objective：To summarize the experience of diagnosis and treatment of liver cirrhosis combined with upper gastrointestinal hemorrhage in primary hospital.Methods：313 patients using the drug treatment first,including fluid resuscitation，vasopressin analogues,somatostatin analogues,H2 receptor antagonists or proton pump inhibitors,invalid setting for three cavity two of cystic duct,for primary hospitalwithout endoscopic,liver transplantation,like intervention condition,the three cavity two of cystic duct was invalid underwent pericardial devascularization.Results：Drug treatment was bleeding in 285 cases,poor in 28 cases of conservative treatment of hemostatic effect.The patientswith renal insufficiency,hypertension 1 cases each,for critically ill soon die.Place the three cavity two treatment of cystic duct of stop bleeding in 20 cases.Emergency pericardial devascularization in 6 cases,postoperative hepatic coma died in 2 cases,2 patients died ofmultiple organ failure.ascites increased 3,new onset ascites in 5 cases.Renal dysfunction aggravated in 1 cases.Comparing with the previous 7 patients with elevated transaminase.Transienthypoglycemia coma in 1 cases.Conclusion：Drug therapy is the treatmentof choice for varicealbleeding,but it should pay attention to the bleeding and complications between treatmentof contradiction,pay attention to themaintenance of liver function,prevention of hypoglycemia,improve blood pressure to the appropriate level.Three cavity two capsule tube compression hemostasis can be used as drug treatment is invalid or other treatment before the transition.Drugs combined with endoscopic therapy is currently one of themainmethods for the treatmentofacute varicealhemorrhage,itcan improve the success rate of hemostasis,but the grass-roots hospital does not have the endoscopic treatment conditions,makes the treatment effect of poor drug caseswere forced to choose the emergency surgery operation,ithashigher postoperative complications,serious impacton theoutcome ofa disease.

Liver cirrhosis combinedwith uppergastrointestinalhemorrhage；Drug therapy；Three cavity twoofcystic duct

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.21