浅谈肿瘤患者医保管理初探

刘莉

山东省潍坊市第二人民医院，山东潍坊261041

浅谈肿瘤患者医保管理初探

刘莉

山东省潍坊市第二人民医院，山东潍坊261041

现阶段，我国正处于全民医保时代，到医院看病患者，有90%是医保患者。因险种与医保政策不同，极大增加了医院管理难题。如何强化医保管理，使参保患者感受各类科学、优质的医疗服务，实现社会效益、经济效益最大化，促进医保基金平衡性，提高医、保、患的三赢，需强化医保管理问题。在医院各疾病类型，肿瘤治疗费用花费较大，医保花费较大，医保可为肿瘤患者节省诸多医疗费用，若医保方式不合理，不仅增加了肿瘤患者负担，还会延误肿瘤患者的治疗时期。

肿瘤患者；医保管理；问题分析

1 我国肿瘤情况与医保管理概述

近些年来，随着恶性肿瘤病发率不断提高，严重影响患者生命健康。由于恶性肿瘤病程较长，治疗方法众多，进而增加了治疗费用。根据2010年的相关数据统计，我国恶性肿瘤死亡率占据首位，农村患者住院率为5.94%，城市患者住院率为2.97%，和其它慢性疾病共同构成沉重疾病负担。

在肿瘤患者就医过程中，由于患者、医院与医保管理机构，是一种利益关系。根据研究表明，恶性肿瘤住院费用比综合性医院住院费用高出10倍，且个人现金与个人工资比为7:1，严重增加了恶性肿瘤负担。由于恶性肿瘤治疗费用巨大，需依靠医保制度补偿。根据研究显示，对于住院费用影响，医保保障程度较大。现阶段，各地医保机构结合当地具体状况，出台许多医保结算方法，进而规范肿瘤治疗，降低医保和肿瘤治疗矛盾。根据我国各区域经济水平不一，医疗发展水平差异，各区域医保管理方法也不同，住院费用也存在差异，医保机构与医院的相互博弈，严重影响了患者健康水平、治疗效果。截至目前，我国城镇参保人数超过3.6亿人次。随着医疗改革不断推进，医保制度日益完善，怎样提升医保机构对医疗机构的激励、约束作用，使医疗卫生资源得以充分利用，卫生服务利用水平得以提升，是医保管理的重点研究课题。

2 肿瘤患者医保管理的困难与问题分析

第一，基本医疗保障要求，和肿瘤患者医疗费较高的矛盾。目前，我国医疗保障机制为低水平、广覆盖与保基本。医保机构通常按照各地财政状况、基金状况，限制了参保患者诸多权利，对定点医疗单位约束力度较大。然而，因政策宣传不到位，过分注重政策优惠、权利享受，忽略了限制医保政策，参保患者片面性理解医保政策，医院不能及时提供医疗费用需求，进而影响医患关系，进而在呢估计案例医保监管、医患沟通难度。

第二，医保费用控制难度较大，医院需兼顾临床治疗。对于参保患者，需向患者提供快捷、安全的医疗服务，而医生考虑医疗疗效、安全角度，然而考虑医保管理问题，还需控制医保患者费用，使得临床医生不敢深入检查，大病或重病不敢收。尤其是高新技术日益发展，药品推陈出新，加上患者个体化诊疗特点，在诊疗过程中，医务人员无章可循。以保障患者治疗安全为基础，需提升医疗质量，加强各类医保政策、费用管理，提高工作压力，进而医务人员抵触情绪较大。

第三，医院执行医保政策，和医保经办单位政策解释存在争议性。针对医保经办单位，对定点医院协议，决定了医院管理重点。然而，医保政策、医保协议中，尚未明确规定相关标准与要求，导致医保经办单位、医院存在诸多问题争议。例如，医保严格规定要合理用药、治疗与检查，却缺乏严格标准。在具体操作中，医院话语权不足，经办单位的政策解释存在较大争议性、主观性，严重影响了日常诊疗工作，进而威胁了医保政策严肃性。

第四，现阶段，医保付费方式、结算方式，影响了医院经营发展。现阶段，我国医保结算凡是主要包含项目、单元、病种、人头与总额支付。对于单一付费方式，项目付费难以控制器医疗费用，且医院监督难度较大，医生受利益驱动较大，极易过度依赖医疗行为。针对医疗机构而言，需承担较大医保费用，积压了诸多流动资金。处于政府补偿不到位状况下，医保经办单位转嫁基金风险，进而增加了医院发展、经营难度。

3 肿瘤患者医保管理的优化措施

第一，强化医保政策宣传。因医保政策具有极强专业性，且各医保险种不同，操作流程过于复杂，增加了医院人员、患者的政策理解难度。因此，医院应确保医保政策深入患者内心。在医保管理中，加强医院职工与参保患者政策宣传，使两者理解医保改革重要意义，使患者了解医保政策。按照医保文件精神，立足本院实际状况，制定了各类规章制度，使患者诊疗、住院与结算得以规范，降低工作失误率，确保医保政策得以在医院真正落实。可通过培训、讲座等形式，强化医务人员的政策学习，设立咨询、宣传窗口，为医务人员、患者耐心解答医保问题，防止因医保问题产生医疗纠纷。

第二，充分发挥医保办作用。医保办属于医院组织体系的重要组成部分，主要是为协医、保、患的三者关系。要想充分发挥医保办作用，需提升医保办工作人员整体素质与业务水平，培养其综合分析与沟通协调能力。同时，树立医疗服务意识，针对患者临床需求，需尽量满足，降低患者负担，解决实际问题，建立定期检查、长期沟通的工作机制，构建管理沟通桥梁。另外，健全考核机制，合理分配考核指标到各科室，实行院领导负责制，建立医保管理小组，完善考核机制，对考核情况给予定期通报与分析，协助科室查找相关原因，制定科学、合理的改进计划。

第三，强化信息系统建设。处于新形势下，针对肿瘤患者医保管理，若要转变信息化、系统化的难点，需要依靠医院决策层注重医保信息化、系统化管理，按照医院实际状况，合理分析各类影响因素，制定科学、合理标准，构建跨工作平台，实现数据采集、数据共享。目前，信息化、系统作为医院流程必要运营基础。可以说，信息化、系统化管理水平高低，直接影响了医疗整个过程。医院必须高度重视医保管理，不断健全布局管理。按照实际状况，构建统一规范与信息平台，提升资源共享程度，不断完善医保政策信息化、系统化、自动化功能，提高数据采集、数据存储与信息传输的准确性。通过这些措施，不断强化医保管理系统，为患者提供更为高效、优质的医疗服务。通过信息化建设，促进医保管理的科学化与规范化。

第四，强化医保经办单位沟通与协调。针对医院管理工作，强化肿瘤医保患者管理，以医院内部管理为基础，强化医保经办单位协调、沟通，进而促进医保政策的科学执行。医院可通过现场座谈、网络视频等形式，向医保经办单位接收专科建设特色，使他们了解医院在医保管理的努力。在执行医保政策时，不论医院遇到哪种问题，需加强协调与沟通，和医保经办单位构建合作、友好关系。

4 肿瘤医保患者的诊疗体会

近些年来，随着参保患者增多，医院服务对象主要为医保患者，医院承担着提供高效、安全的医疗服务职责，为确保医保基金得到合理利用，需加强医保管理工作。尤其是肿瘤患者，因治疗费用较大，尤其需要加强医保管理。

首先，加强领导组织，强化职责落实。针对医院领导层，需注重医保工作，设立医保管理委员会，由医院医疗、药品、财务与护理等部门共同构成，设立医保办公室，专职负责医保工作。同时，定期召开医保管理会议，对医保工作进行科学研究与合理部署，按照医院门诊特点与收治人数，分析医保患者用药状况与住院费用，合理解决患者的医保问题。

其次，通过网络系统监控技术，使医疗行为得以规范。针对医疗保险费用控制，尤其是大型医院，肿瘤收治率极高，为解决患者治疗费用负担，减少人均次费用，需充分利用网络资源系统，对患者检查、治疗等费用情况进行实时监控，动态掌握肿瘤医保患者的住院天数与费用。

最后，合理检查、规范用药，做到合理收费。针对肿瘤患者，需按照药品目录，合理选择药物，针对大额费用检查、耗材，需取得患者同意，尽量避免重复检查，坚决杜绝分解检查费用行为，做到不乱计和乱收费用。近些年来，许多医院注重医保审核，发现问题时，及时与科室沟通，限期整改。

5 结语

综上所述，医保问题是医疗行业的重点研究问题，尤其是肿瘤患者，因治疗周期较长，治疗费用巨大，许多患者因不了解医保政策，片面理解医保政策，导致许多医保问题的出现。在医保管理中，存在基本医疗保障要求，和肿瘤患者医疗费较高的矛盾，医保费用控制难度较大，医院执行医保政策，和医保经办单位政策解释存在争议性，医保付费方式、结算方式，影响了医院经营发展等问题。因此，为解决肿瘤参保患者的医保问题，需强化医保政策宣传充分发挥医保办作用，强化信息系统建设，强化医保经办单位沟通与协调，进而促进医、保、患关系的协调、平稳发展。

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[4]茅雯辉,黄韻宇,陈文，等.医保管理方式对恶性肿瘤参保患者住院费用的影响分析[J].卫生经济研究,2011(12):18-20.

The sufferer being shallow to talk tumor cures a preservation reason preliminary study

LIU Li
Province Wei shop City,Shandong two people hospital，Weifang，Shandong Province，261041，China

Currently,the our country is being placed in all the people to cure to protect ages,go to a hospital to see a doctor a sufferer,have 90%is cure to protect a sufferer.Because nearly growing and curing to protect a policy is different,biggest increase management hard nut to crack in the hospital.How enhance to cure a preservation reason,make three protect a sufferer to feel each kind of science,superior quality of medical treatment service,carry out the social efficiency,economic efficiency maximizes and promotes to cure to protect fund balance and raise to cure,protect,suffer from of three win,need to enhance to cure a preservation a reason a problem.In each disease of hospital type,the tumor treatment expenses costs a little bit greatly and cures to protect a cost a little bit greatly,curing to protect can cure to protect a way absurdity,not only increase the tumor sufferer's burden, but also will delay the tumor sufferer's treatment period for sufferer of tumor saving many medical expense,if.

The sufferer of the tumor;Cure to protect a management

R71

A

1672-5654（2015）02（a）-0135-02

2014-11-02）