临床输血现状研究进展

【摘要】输血疗法并不是完全没有风险的。目前，在输血过程中通过血液传播艾滋病和肝炎的风险已经减少，但由于输血所带来的重要危害仍然存在。细菌性败血症是发达国家输血带来的最常见的危害，这种危害往往是比疾病本身更加严重，往往是致命的，所以，不必要的输血行为应当避免。当患者需要输血，医院应与患者之间签订输血协议，这些协议的严格执行会在一定程度上降低死亡率，改善与患者沟通和方便为患者提供足够的血液制品。医院更应该建立一只包括多学科参与的团队，为患者使用血液制剂制定指导方针。虽然新鲜冰冻血浆中红细胞和血小板的红细胞比率≥1：2，患者接受大量输血的死亡率会因此降低，但是还没有足够的证据来推荐特定的比率。研究发现重组活化因子VII在经过常规的治疗措施未能控制出血，但可以成为一个紧急的治疗方案，同时应当加强术前血容量与凝血功能的管理与治疗，减少术中自体血液的浪费。血液制品的贮存有一定的有效期，为了提高患者的预后应当在贮存血的有效期内尽量输注新鲜血液。【关键词】输血管理；血液预警系统；输血相关传染病；围手术期

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.14.151

作者单位：1 110122 沈阳，中国医科大学党政办公室　　　2 110004 沈阳，中国医科大学附属盛京医院

通讯作者：王帅博，E-mail：edddyy@163.com

The Situation of Current Clinical Blood Transfusion

WANG Shuaibo 1　LIN Qiang 2　1 The Administration Section of the Party and Government Office in China Medical University，Shenyang 110122，China，2 Shengjing Hospital Affiliated China Medical University，Shenyang 110004，China

【Abstract】Transfusion is not entirely without risk. At present，the risk of HIV and hepatitis during blood transfusion has been reduced，but there are important hazards because of blood transfusion，sepsis bacterial is the most common hazard during the blood transfusion in developed countries，this hazard is often more serious and fatal than the disease itself，therefore，unnecessary transfusions behavior should be avoided，when a patient needs blood transfusion，the hospital should sign an agreement between the patient and the hospital，the implementation of these agreements should be strict，it will reduce the mortality rate in a certain extent and improve communication with patients and facilitate the provision ofadequate blood products for the patients，hospital should establish a multidisciplinary team and guidelines for patients to use blood products. Although fresh frozen plasma and platelets in the RBC ratio of≥1：2，patients receiving massive transfusions of mortality will thus reduced，but there is not enough evidence to recommend a specific ratio，recombinant activated factor VII was found failed to control the bleeding after conventional treatments，but it can become an emergency treatment，at the same time we should strengthen the management and treatment of preoperative blood volume and blood coagulation，reduce waste intraoperative autologous blood，storage of blood products have a certain duration，we should use fresh blood in the stored blood of validity in order to improve the prognosis of patients

【Key word】 Management of transfusion，Heamovigilance，Transfusion-related infectious diseases，Perioperative period

输血疗法常常是可以拯救生命的，但同时它也是存在风险的，与其它医学领域相比，输血疗法在具体应用实践中缺乏明确的临床指证基础。虽然以往有关输血疗法危害的观点主要是关注输血供受者之间的感染，但是随着有关输血研究的不断进展，使得输血其他方面的危害也逐渐显示出来。此外，由捐献者捐献的血液本身就是稀缺资源，血量根本满足不了患者的需求，加上不合理用血的现象存在，“血荒”客观存在。澳大利亚每年花费大概9亿美元用于提供血液制品，以及医院用于研究血液相关的费用，比如血液实验室检测、血液管理和监测等。随着人口老龄化，人们对血液制品的需求量可能会不断的增加。以上这些因素支持我们要不断的提高用血安全以及加强以临床表现为基础的输血实践。

1　以血液预警系统为主要监管手段

血液预警系统可定义为“一组覆盖整个输血链（从血液及其成分的收集到后续集中、使用）的监管程序，用于收集和评估由于意外或不正确使用血液制品而造成不良反应的各种信息，并防止这种不良反应发生或复发”。自1994在法国的第一个国家血液预警系统的建立，这样的系统已经确定了我们在输血过程中需要注意的问题，帮助我们提高在使用血液制品过程的安全性。

2　输血相关传染病的危害

医生和患者都非常关心由于输血而传播的疾病，如HIV和肝炎。在发达国家，由于输血前进行了详细的捐献者血液血清学和核酸检测，所以输血导致感染艾滋病，乙型肝炎和丙型肝炎的风险是非常低的，同时，细菌性败血症是最常见的输血不良反应，并可能会导致重大的疾病或死亡。在发达国家，为了防止血液被细菌污染，血液制品从采集到保存、运输、使用都有着严格的监管程序，我们国家的血液采集主要采用流动采血站的模式，采血站的条件由于经济原因各地的情况有所不同，这就导致在一些经济欠发达的省份，在采血过程中导致细菌污染。

我们还应该对一些新兴传染病保持警惕，因为一些新兴传染病有快速扩散的潜在威胁和严重临床后果，例如，在英国发现的变异型克雅氏病（vCJD）和在美洲发现的西尼罗河病毒（WNV）对在这些国家以及国际血液供应都会产生威胁 ［1-2］。目前，我们应该迅速采取行动来阻止这些新兴病毒通过血液传播。例如对那些高风险国家献血者进行流行病学监测，同时减少使用高风险国家输血血量，并在英国、北美等地对血液制品进行变异型克雅氏病、西尼罗河等病毒筛查，以便可以快速发现这些威胁 ［1］。与输血相关的传染性疾病还有疟疾，登革热等疾病，但是发生率不高。医学领域各专业正在进行合作和主动监测血液制品流向，政府公共卫生管理部门加强监管和血液服务部门严格执行已定原则是预防血液传播疾病的关键。通过减少血液制品中病原体，可能有助于减少通过输血传输的新兴传染病的机率，但这些技术是不是有效的可以阻止新兴传染病的发生尚未完全确定。

3　输血相关非传染病的危害

输血预警系统不断的强调要在主要领域进行监管，这些领域往往和临床常规工作和文书工作有关。这些包括“输错血事件（如血液姓名标签贴错，或输给了一个不正确的患者）和“不正确的血液成分输血”事件（如患者输错药，或是输液不对症），导致这些事件的发生通常是因为医务人员未能严格按照相关程序进行患者识别。医生大多是造成这些事件主要原因。一些输血相关知识调查显示，临床医生在临床输血实践中输血相关知识明显不足，即使大多数临床医生都表示他们已经在医学院接受了足够的输血相关知识教育。这些调查表明了医疗机构急需加强医疗人员输血教育和实际输血培训。

输血预警系统也明确了输血相关的心脏负荷过重和输血相关急性肺损伤（TRALI）是输血导致严重的发病和死亡的常见原因。在英国，降低TRALI的措施包括优先使用男性献血者的血浆，这样可以降低输血相关并发症的发生。这是由于抗白细胞抗原（HLA）抗体的出现是急性肺损伤发病机制。而男性此种抗体的发生率较低，输血的免疫抑制和促炎效应的结合统称为输血相关的免疫调节（TRIM），而输血相关免疫调节的确切机制尚不清楚，异体红细胞输血的免疫抑制作用随后通过动物实验和临床研究予以证实，输血相关免疫调节已被证实与癌症复发，术后细菌感染和多器官功能衰竭密切相关。然而，有些研究数据却相冲突，这表明进一步的体外和临床研究来阐明输血相关免疫调节是十分必要的。

4　患者血液管理

输血相关医学的重点已经从对血液制品的安全性转移到患者血液管理的概念。这种管理是专注于患者的整体管理，包括探求减少输血的方法，从而降低输液相关的不良事件发生风险，国际上越来越关注患者血液管理策略实施。

5　急性出血和大量输血

近年来对于创伤患者大量输血已引发了医学界对大量输血管理的关注，并且促进了对于创伤患者大量输血的各方面研究内容的发展，然而，医学界对于是否可以对患者大量输血的争议仍然存在，同时，我们对于大量输血的相关数据仍然缺乏，比如产科大量输血、外伤性大量输血、手术过程中突发大量失血的情况。

6　凝血功能障碍

在创伤患者早期，凝血功能异常与死亡率增加有关。通过纤溶亢进和组织因子活化，组织损伤和缺血与早期急性创伤凝血病有关 ［3］。此外，由于大量输血造成的血液稀释和消耗性凝血功能障碍，以及由于人体低体温和酸中毒造成的凝血因子功能减退是造成创伤性凝血功能障碍的主要原因，因此对于凝血功能的监控和对于低体温和酸中毒的调节对于创伤患者的早期苏醒起着至关重要的作用，血栓弹力图设备的应用为提高大量输血的管理作出了贡献，然而，对于这个设备的应用方法还未形成标准化的模式，还需要有大量的数据来证明是否应用了这个设备能减少大量出血引起的发病率和死亡率 ［4］。

7　成分血液的比例

最初，军事方面的研究表明了输注新鲜冰冻血浆（FFP）与红细胞的比例为1：1可以降低死亡率 ［5］。这使大量的研究致力于发现高比例的FFP对于一般性的大量输血是否有潜在优势。然而，近期一个系统性的回顾调查发现没有充分的证据能证明，固定的成分输血比例对于创伤患者的大量输血有益处 ［6］。由于缺乏随机对照试验（RCT），从某种意义上可以部分地表明，那些存活足够长时间的患者都接受了FFP输血。解决这一问题的两个随机对照试验目前正在进行中 ［7］。

8　氨甲环酸

在一项抗纤维蛋白溶解药物用于大出血（CRASH-2）的临床随机试验中，研究人员评估氨甲环酸（TXA）用于出血性创伤患者的治疗效果，结果表明其降低了由于出血导致的死亡 ［8］。然而，这些益处只限于早期（受伤后3 h内）应用TAX，当晚期应用时会增加出血率 ［9］。在发展中国家，TAX在更高一级的创伤研究中心的治疗效果还不能明确。尽管如此，TXA相对比较廉价并且早期应用并没有增加相关不良事件的发生率，因此，临床早期应用该药可能成为可行的治疗方案。当然，还需要进一步的临床研究去证实该药对于大量输血的应用的具体益处。

9　重组活化因子VII

重组活化因子VII（rFVIIa）在大量输血最初时候起到非常大作用，现常被用于急性出血的救治用药，然而，最近的系统的回顾性研究表明，使用本药似乎没有疗效，并且其产生的副作用疑似与动脉血栓栓塞的风险增加有关 ［10-12］。因此它只有在经过常规的治疗措施后，包括手术止血与成分治疗都未能控制出血并且生命攸关时，才可以成为一个紧急的治疗方案考虑，这一点，当今医学界的血液专家有着一致的观点。

10　产科出血

产科出血不同于其他情况，产科的大量输血主要由于弥散性血管内凝血而造成的。产科应密切监测纤维蛋白原水平并及时根据指标结果实施纤维蛋白原补充治疗，同时，在怀孕期间纤维蛋白原水平升高，尽管纤维蛋白原水平正常，但也有可能造成弥散性血管内凝血发生，对于纤维蛋白原水平＜2 g/L的患者应考虑用冷沉淀或浓缩纤维蛋白原纠正低纤维蛋白原血症 ［15］。其他重要措施包括通过早期评估，识别风险因素，预防出血，纠正产前贫血和加强产后血液指标的监测。

11　围手术期护理

虽然确定的因果关系还难以确定 ［14］，但各种研究报告显示，围手术期发病率和死亡率与患者术前贫血状况和围手术期输血有相关性 ［15-16］。围手术期提供了很好的契机来实现患者血液管理策略以减少输血，包括术前，术中及术后的阶段。

12　术前管理

术前贫血的鉴别和适当的管理是成功的实施患者血液管理的重要方面。然而在实践中，行政组织管理的问题往往使实施起来成为困难，实施患者血液管理成功与否依赖于多学科团队参与医院的程序化运作系统。这个团队应该包括全科医生和麻醉医生，并同时包含血液科专家，全科医生是重要的参与者，应参与患者的早期评估，以及指导输血过程管理，指导原则应当明确团队成员的职责，包括诊断，治疗，进一步进行术前检查，发现是否贫血，缺铁性贫血的诊断和治疗是术前实施患者血液管理成功的关键，治疗药物以抗凝和抗血小板药物为主，手术前应该重新核查，以评估出血和血栓形成的风险。

由澳大利亚血栓与止血学会一致推荐的拮抗华法林的治疗策略最近被更新 ［17］。对于出血风险低的疾病（例如，白内障，牙齿和皮肤的疾病），华法林可以维持治疗水平，紧急手术中当需要拮抗华法林的药效时，可以应用维生素K与凝血酶原复合物。

新的口服抗凝药物，如利伐沙班和达比加群，带来了新的临床挑战 ［18-19］。择期手术前24～48 h应停用这些药物（肾功能衰竭者更早停药），目前还没有明确的拮抗剂用于紧急手术 ［18］。氯吡格雷已被证实增加了术中出血和输血量，如果可能，应该术前至少5 d停止使用。阿司匹林的作用尚不完全清楚，可以继续服用，除非是在眼内手术和神经外科手术的围术期。如果没有及时停用抗血小板药物，那么围术期的血小板支持治疗是可以实施的，冠脉内下支架的患者抗血小板药物围手术期应用的管理应与心脏病专家进行协商。非甾体抗炎药增加整形外科手术出血风险，术前应停用，血液病学专家的建议可能有助于监测和管理患者服用这些药物。

减少术中自体血液的浪费，是一项很重要的措施来保证患者尽可能减少术中输血的需求，医务工作人员要严格按照输血规范和其他相关的指导原则，应充分实施的术前规划（确定是否有大失血的风险），以此来进行必要的准备措施，手术过程中，训练有素的医务人员和必要的设备可以提供有效的术中患者的血液管理。

13　术后管理

一项针对于有心血管疾病或有心血管疾病危险因素的老年患者的髋关节手术的临床试验表明，限制和不限制的输血方案并没有造成术后活动性以及手术死亡率的差异 ［20］。虽然没有充足的证据去探寻心脏疾病和其他相关的发病因素，但两组患者的心血管事件的低发生率的结论是可靠的，输血的决策不应仅仅基于血红蛋白的指标，更应与临床评估相结合；当已经明确估计的术后有失血的风险，那么在术中就应该采取血液回收的技术，减少输入其他的血液制品所来的不良反应的概率。

14　血液的有效期

目前，红细胞在4℃条件下最多保存42 d。体外和动物实验中表明红细胞贮存在特定的溶液中会导致生化性质或本身分子结构的改变，这些被统称为“贮存损害”，但是它所带来的临床影响还不明确 ［21］。以回顾性研究为主的各种临床研究的结论很多都是冲突的，随着红细胞贮存期的延长，输血后的患者死亡率和感染的风险也在增加 ［22］。近期的一些Meta分析也支持应用新鲜的血液 ［23-24］。了解贮存血液的影响不仅仅为了了解对患者预后的潜在影响，也是为了用血计划和库存血的管理。

15　结论

鉴于临床和基础科学的不断探索，患者血液管理计划的有效性，不良事件的监管和血液制品的进步，输血安全和适度输血的认识也得到了发展。政府逐渐重视和医疗行业对输血过程的基本原则的坚持都使临床用血实践会更加的安全。但是，进一步提高输血患者的预后，仍然将需要医学界各领域不断地努力与协作。