病案管理工作的价值及改进的必要性分析

【摘要】病案管理工作是医院内部管理中不可忽视的一部分，其管理水平直接反映了医院的现代化建设水平。病案见证了医院的发展，作为临床治疗的基础资料发挥了极大的参考价值，同时对医疗教学、人事管理、医学证明等众多工作产生了深远的影响。本文正是基于此，围绕病案管理工作的价值以及必要性开展研究，提出一系列可行的改善措施，旨在提高病案管理工作的水平。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.03.010

作者单位：475000 开封市中心医院

Necessity and Value of Case Management and Improvement of Work

DONG Dechao WANG Hua　Central Hospital of Kai Feng，Kaifeng 475000，China

【Abstract】

Case management work with in the hospital management can not be ignored as part，the management level directly reflects the modernization level of the hospital . Witnessed the development of the hospital's medical record as a basis for the clinical treatment of information played a great reference value ，while the medical teaching ，personnel management，medical certificates ，and many other work had a profound impact. This article is based ，to carry out research about the value and necessity of medical record management，proposed a series of possible improvement measures aimed at improving the level of case management workers work.

【Key words】Medical record management，Value，Necessity

病案管理工作贯穿了医院发展、经营的全过程，因此是医院内部管理工作的核心，直接影响了医院整体的管理水平，关系到医院的长远发展和各项制度的落实情况，对于医院能否实现自身经济效益和社会效益有深远影响。对此，本文主要做了以下研究。

1　病案管理工作中存在的问题

1.1　病案质量问题

第一，医务人员的病案记录存在滞后性，在限定的时间内没有完成入院记录、病程记录以及查房记录等信息，主要依靠粗略的记忆完成记录，这就使得记录的真实性得不到保障 ［1］。第二，病例由纸张向电子化转变为临床工作的高效提供了强有力的基础，减少了人员的工作量，提高了工作效率，但是很多医生也因此缺少对电子病案的管理，将已有病例的框架进行复制，使得新的病例内容与以往病例内容过于雷同，忽视了患者的个体差异，模糊了病案的特点。第三，上级医师的查房的记录存在缺失，没有内涵，患病史、检查异常、诊断结果以及诊疗计划都停留在表面，没有进行深入的研讨。第四，护士的记录和医生的记录结果存在偏差，对个别情况的描述存在编造现象。第五，病例的书写不规范，医生并未了解病例的重要性，患者知情同意书存在普遍的代签现象等。

1.2　病案管理问题

管理制度的落实情况不理想，尤其是收集、整理和使用环节中出现了众多的信息丢失情况 ［2］，在病案借阅中没有完成相关手续就借出，并且在阅读过程中随意修改，导致病案失真，一些医务人员甚至将具有价值或者技术性强的资料视为己有，长期不归还。还有一部分的病案摆放、编号错误，在后期调取中存在一定难度。如果病案管理不当，那么就会导致出现医疗事故的案例不能详实记录，一些医务人员为了逃避事故责任对病例进行虚假修改或者填补。

2　病案管理工作的价值体现

首先，病案详细记录了医院的发展轨迹，尤其是以往的临床经验和科研成果，对未来医院的经营发展有极其重要的参考意义，具有较高的真实性，利于医疗人员提取手术和治疗的流程，尤其是较为棘手病症的治疗方案。

其次，病案中记录的内容具有原始性，能够为医院提供丰富的数据资源，使医疗或者护理人员在工作中有据可循、有理可依。

再次，科研必须依据充分的病案资源储备。而病案信息已经被作为教学示范，因此具有较高的可靠性，

然后，医院在出示医学证明时，需要对以往病例的详细分析，而这项工作必须依靠病案信息资源，以便于能够综合分析得出客观的结果，从而为相关部门出示公平、公正的医疗证明。

最后，在医院内部进行考核的时候，病案资料是进行审核的必要前提，高质量的病案能够对人员的业务素质、技术水平做出全方位的评价。对此国家卫生部已经病案质量作为继续医学教育以及教育学分制考评的重要指标，因此医院在对医生进行转正、评职称的时候都要依据病案的质量以及数量。

以上几点是病案资料的价值，也体现出病案管理工作的必要性，只有明确其重要性，才能在工作中给予更多的关注，院方应该积极开发和利用资源，以先进的管理理念和技术手段来完成病案管理工作 ［3］。在工作中加强对人员素质的培养和管理手段的优化，从而不断提高病案管理工作的经济效益和社会效益。

3　加强病案管理工作的有效措施

3.1　强化病案质量管理

病案质量体现在能够客观准确的反映出医疗质量，病案质量管理是提高病案管理水平的关键。对此应该从以下方面入手：第一，提高管理人员的病案质控意识，对相关的管理人员进行培训，使其能够在工作中严于律己，以高度的工作责任心对待病案管理工作；第二，建立病案管理的专项机构，并组建管理委员会对病案质量进行不定期的抽查，负责统筹全局的病案质量管理工作，尤其是主治医生、科室主人以及护士长三个岗位的病案质量，没有负责人签字的病案不予收取，严格把控病案的入库资格。

3.2　加强对人员的业务素质培训，更换先进的医疗设备

目前科学技术的发展为病案管理工作的高效率提供了强力的技术支撑，但是对于人员的综合素质也提出了更高的要求，管理人员必须完成复合型人才的转变，学习病案管理知识、计算机技术、信息技术等众多学科的技术。对此医院可以根据自身的实际情况，适当外派一些管理人员加入到专项业务培训中，并进行学术交流或者外出参观，不断提高岗位人员的综合素质，及时革新先进的管理理念，从而使档案管理工作适应目前社会发展的新形势。为了保障病案管理工作的资金基础得到落实，医院应该在每年的财政预算中划分出一定的资金用于管理设备的采购，从而提高医院整体的硬件水平 ［4］。

3.3　以计算机技术推动病案管理工作的现代化进程

病案信息是医院现代化管理发展的关键所在，随着未来现代化建设进程的不断深入，这种价值会进一步得到体现。对此医院应该尽快在院内覆盖局域网，并且将网络向其他医院拓展，以联网的方式拓宽病案的储量。计算机具有较大的储量，避免传统病案管理中对空间的严格要求，因此医院应该以电子病案的形式开展病案管理工作。计算机具有极高的运行速率，能够最大程度保证资料的真实可靠，并能够最快速度为相关人员呈现病案检索结果，体现信息资讯的价值，医生根据病案资料分析能够做出正确的临床操作，并且有利于医院领导人对全院管理的监管，大大提高了管理的科学性，实现了管理的高效，为相关科研和医疗提供条件的同时，也最大化的利用了信息资源。

4　结束语

综上所述，随着医疗业的不断发展，目前我国病案管理工作面临巨大的发展机遇。在医院管理中，病案管理占有重要的地位，这要求管理人员不断加强自身素质，及时更新理念，以先进的现代化技术促进管理手段的多样化，并反映出真实可靠的医学信息，最终提高病案管理工作的整体水平。