两种脑保护装置在颈动脉支架成形术中的效用分析

赵 磊，王 兵，吴 斐，崔文军，丁 语

（郑州大学第五附属医院血管外科，郑州 450052）

两种脑保护装置在颈动脉支架成形术中的效用分析

赵 磊，王 兵△，吴 斐，崔文军，丁 语

（郑州大学第五附属医院血管外科，郑州 450052）

目的探讨Mo.Ma近端保护装置及远端保护装置在颈动脉支架成形术（CAS）治疗颈动脉狭窄中的安全性和有效性。方法回顾分析52例CAS联合应用远端保护装置及24例CAS联合应用Mo.Ma近端保护装置患者的临床资料，记录术后30d内心脏并发症、术侧新发脑卒中、死亡、过度灌注现象、阻断不耐受等情况。结果76例患者均成功释放支架。远端保护组术后30d内出现1例（1.9%）心绞痛，3例（5.8%）新发脑卒中，3例（5.8%）脑过度灌注现象。近端保护组术中出现1例（4.2%）阻断不耐受情况，术后30d内出现1例（4.2%）脑过度灌注现象，无新发卒中及心脏并发症发生，两组患者均无死亡病例。两组30d内并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论虽然两组患者的术后30d内新发脑卒中率差异无统计学意义（P＞0.05），但近端保护组的新发脑卒中率为0，显示了Mo.Ma保护装置预防脑栓塞的潜在优势，仍需要继续扩大样本量证实。

颈动脉狭窄；卒中；颈动脉支架成型术；近端保护装置；远端保护装置

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年6月至2014年6月本院收治的选择CAS的76例患者的临床资料。采用远端保护装置52例，近端保护装置24例。狭窄程度按北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验协作组（NASCET）标准［2］。采用远端保护装置的52例，男35例，女17例，年龄55～79岁，平均（64.3±7.0）岁。狭窄程度50%～95%，平均（76.9±9.5）%。近端保护装置的24例，男18例，女6例，年龄58～78岁，平均（67.5±5.5）岁。狭窄程度66%～95%，平均（80.3±7.7）%。两组患者在高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病、不稳定斑块（软斑或混合斑）等危险因素的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选及排除标准 入选标准：（1）无症状性颈动脉狭窄率大于或等于70%；（2）症状性颈动脉狭窄率大于或等于50%；（3）无症状性颈动脉狭窄率大于或等于50%，并明确斑块为不稳定斑块。排除标准：（1）严重的神经系统疾患，如病变侧脑功能完全丧失、瘫痪等。（2）颈动脉完全闭塞，病变长度大于10 mm，伴有影像证实的血管内血栓和多段狭窄者。（3）有出血倾向的同侧颅内动静脉畸形或动脉瘤，又不能提前或同时给予治疗者。（4）3个月内发生过颅内出血或4周内发生过大面积脑梗死者。（5）严重心、肝、肾功能障碍，对比剂过敏等血管造影禁忌者。

1.3 临床表现 患者术前症状主要表现为短暂性脑缺血发作（TIA）和脑卒中，其他为无明显症状。两组患者术前临床症状比较差异无统计学意义（χ2＝0.325，P＝0.569）。

1.4 治疗方法

1.4.1 术前准备 术前常规行颈动脉彩色多普勒超声、计算机断层摄影血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查明确诊断，行头颅核磁共振血管成像检查（magnetic resonance angiography，MRA）了解颅内梗死情况，并排除颅内血管畸形及动脉瘤。配合磁共振灌注加权成像（perfusionweighted imaging，PWI）和弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）判断脑灌注及代谢情况。术前患者口服阿司匹林300mg／d、氯吡格雷75mg／d，3～7d。

1.4.2 手术过程 近端保护装置：采用Seldinger技术应用6F动脉鞘组穿刺右股动脉，首先采用5F造影管行颈动脉造影再次明确诊断，将导丝送入颈外动脉并交换为硬导丝，更换8F股动脉鞘，全身肝素化（80～100U／kg），沿硬导丝送入 MO.MA系统，其头端标志达颈外动脉分叉上约1cm处。依次扩张颈外动脉和颈总动脉球囊阻断血流。送入0.014英寸导丝通过颈内动脉狭窄处，必要时2mm球囊预扩张，送入支架系统并准确释放颈动脉支架，根据造影情况选用合适球囊后扩张，造影显示残余狭窄小于30%为手术成功。操作完成后用20mL注射器抽吸颈内动脉停滞血液60mL，最后一管用过滤器过滤，观察有无碎片，如有碎片继续抽吸至无碎片为止。依次对颈外和颈总动脉球囊放气恢复血流，回收Mo.Ma系统及支架系统。远端保护装置：前期准备工作同上，0.035英寸超滑导丝引导8F导引导管置于颈总动脉末端，在路图模式下，将保护装置通过病变狭窄段至少3cm释放，根据病变情况选择球囊预扩张，然后沿导丝送入支架并准确释放，根据造影情况选用合适球囊后扩张，造影显示残余狭窄小于30%为手术成功。回收保护装置及支架系统。术后常规给予甘露醇、抗凝、扩血管等药物治疗，控制血压低于基础血压20%左右。观察并记录相关并发症，例如新发脑卒中、心脏并发症、死亡情况、过度灌注、阻断不耐受等方面。

1.5 随访 记录30d内出现的不良事件，主要包括术中术后心脏并发症、术侧新发脑卒中、死亡、过度灌注现象、阻断不耐受等情况（患者出院后通过电话随访获得资料）。

1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0进行统计学分析，对于正态或近似正态分布的计量资料以±s表示，差异显著性检验采用t检验；计数资料以率表示，应用χ2检验，T＜1时应用Fisher确切概率法进行比较，检验水准为α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗结果 76例患者均成功释放支架，远端保护装置均为强生公司的Angioguard，近端保护装置均为美敦力公司的Mo.Ma系统，40例为美敦力公司的Crestello ideale支架，36例为强生公司的Precise支架。远端保护组术后30h出现1例心绞痛，积极治疗后好转，1例术中出现对侧肢体无力，2例术后24h内出现对侧肢体麻木乏力，经MRI检查明确为小面积新鲜脑梗死，积极治疗后均未留下后遗症。3例48h内出现过度灌注现象表现为头痛、烦躁，给予脱水、降压、镇静等治疗，症状缓解。近端保护组术中出现1例阻断不耐受情况，表现为对侧肢体乏力、黑矇，未停止手术，加快手术进度，阻断解除后症状消失，未留下明显后遗症；1例48h内出现过度灌注现象表现为幻视，经积极治疗，症状缓解。两组患者均无死亡病例。两组在30d内并发症比较差异无统计学意义。见表1。

图1 右颈内动脉重度狭窄Mo.Ma保护下支架植入过程

2.2 应用Mo.Ma系统典型病例 病例1：术前右颈外动脉阻断后造影显示颈内动脉70%狭窄，近、远端球囊打开阻断血流并置入支架，术后造影颈内动脉通畅，见图1。病例2：术前造影右颈内动脉90%狭窄，Mo.Ma保护下支架置入并后扩张，术后造影残余狭窄小于30%，见图2。病例3：术前造影左颈内动脉长段狭窄，Mo.Ma保护下支架置入并后扩张，术后造影显示无明显残余狭窄，见图3。病例4：术前左颈内动脉95%狭窄，斑块为软斑，Mo.Ma保护下支架置入并后扩张，术后造影颈内动脉通畅，抽出的斑块碎屑，见图4。

表1 30d内并发症发生情况比较［n（%）］

图2 右颈内动脉重度狭窄Mo.Ma保护下支架植入过程

图3 左颈内动脉长段重度狭窄Mo.Ma保护下支架植入过程

图4 左颈内动脉重度狭窄伴不稳定斑块Mo.Ma保护下支架植入过程

3 讨 论

已经证实无论是CEA还是CAS在操作过程中都会产生大量微栓子［8］。因此CAS应用脑保护装置是必要的，但脑保护装置的选择还存在争议［9］。Brewster等［10］在对 226 例CEA，216例CAS联合应用远端保护装置，53例CAS联合应用近端保护装置的患者进行比较，3组30d内主要不良事件（死亡、脑卒中、心肌梗死）虽然没有明显差异，但近端保护装置组的脑卒中发生率为0，而CEA组和CAS联合远端保护组分别为4.0%和5.1%，显示了近端脑保护装置在拦截脱落斑块的优势。Micari等［11］在一项多中心前瞻性注册研究中，对198例80～89岁高龄患者应用 Mo.Ma脑保护装置进行CAS，手术成功率100.0%，没有发生与Mo.Ma系统相关的并发症，术中脑卒中和病死率为0，围术期脑卒中率为2.02%，无死亡病例，出院后30d的随访，1例（0.5%）患者死于心脏骤停，30d总的脑卒中和病死率为2.52%，表明Mo.Ma系统在治疗高龄患者的安全性和有效性。多中心Mo.Ma近端保护装置联合颈动脉支架植入术前瞻性试验研究（ARMOUR）［12］，应用 Mo.Ma系统对262例高危颈动脉狭窄患者行CAS治疗，其中225例为中心收集患者，37例为后期转入本研究患者，中心收集的225例中使用装置成功率（手术过程中成功释放及回收）为98.2%，技术成功率（成功释放支架且残余狭窄小于30.0%）为94.6%，手术成功率（手术过程及住院期间未出现主要不良心脑血管事件及未出现阻断不耐受情况）为93.2%，30d主要不良心脑血管事件为2.7%，脑卒中发生率2.3%，病死率0.9%。37例转入患者使用装置成功率100.0%，技术成功率94.4%，手术成功率91.7%，30d主要不良心脑血管事件为0。262例总的30d心脑血管事件率为2.3%，脑卒中率1.9%，病死率0.8%。与应用远端保护装置相关研究［13－15］报道的30d心脑血管不良事件率平均13.0%相比较有明显差异。Montorsi等［16］在53例富含脂质斑块的患者行CAS，其中采用近端保护装置26例，远端保护装置27例，两组患者应用TCD监测导丝通过病变组织、预扩张、支架通过、支架释放、后扩张等的微栓塞信号（MES），结果表明近端保护装置MES数量明显少于远端保护装置，说明了近端保护装置在不稳定斑块患者中的优势。远端保护装置在CAS中不能完全避免脑栓塞的原因可能为：（1）在没任何保护情况下的跨越病变的操作；（2）保护伞与颈动脉壁贴壁不完全；（3）栓子小于保护伞的孔径；（4）已捕获的泥沙样斑块在撤出保护伞过程中丢失。Mo.Ma系统在进行跨越病变的操作前实现阻断，颈内动脉血流停滞甚至逆流，阻止了潜在斑块碎片向颅内流动，操作结束后通过回抽血液将潜在的斑块碎片尽可能全部抽出，大大降低了脑栓塞的风险。对于一些高栓塞风险的病变如：重度狭窄（＞90%狭窄）、新鲜血栓病变、软性溃疡斑块、颈内动脉长段病变、不稳定及易碎的斑块等Mo.Ma系统应成为治疗首选。对于解剖形态较为复杂者，如颈内动脉迂曲或颈内动脉与颈总动脉角度过大，颈内动脉无法为远端保护装置提供适当的附着时，Mo.Ma系统也有其明显优势［17］。

根据国内外多中心研究结果及本院的治疗体会，Mo.Ma保护装置有很好的安全性和有效性。术中虽然出现1例阻断不耐受情况表现为对侧肢体乏力、黑矇，作者并没有停止操作，而是加快手术进度，尽快开通血流，症状很快消失。Mo.Ma保护装置的阻断模式与CEA相似，本研究在治疗双侧颈内动脉重度狭窄行CEA而不使用转流管，阻断时间12～17min，平均14.3min，术后没有出现新发神经功能损伤［18］。近端保护组24例患者阻断时间5～8min，平均阻断时间（6.5±1.3）min，明显小于CEA阻断时间，笔者认为即使出现阻断不耐受情况，不应放弃手术。Mo.Ma保护装置仍存在一定的禁忌，如：颈外动脉闭塞、颈总动脉远端狭窄、溃疡斑块、颈内动脉闭塞、对侧颈内动脉闭塞、椎动脉代偿差。对于这些患者应该根据情况选择CEA（选择性应用转流管保护）或CAS联合应用远端保护装置等治疗手段。

本研究表明，两种保护装置在CAS过程中预防脑卒中是安全有效的，虽然两组患者的术后30d内新发脑卒中率差异无统计学意义，但近端保护组的新发脑卒中率为0，显示了Mo.Ma保护装置预防脑栓塞的潜在优势，目前本研究的样本量较小，仍需要继续扩大样本量进行两种保护装置的安全性比较，并进行远期随访。

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10.3969／j.issn.1671-8348.2015.04.034颈动脉硬化狭窄是导致缺血性脑卒中发生的独立危险因素已得到证实［1］。1953年Debakey首次完成第1例颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA），经过多项前瞻性随机对照研究逐渐确立了CEA治疗颈动脉狭窄的“金标准”地位［2－4］。新近的证据表明颈动脉支架成形术可替代CEA治疗颈动脉狭窄［5］。CAS甚至成为高危颈动脉狭窄患者的首选治疗手段［6］。CAS操作过程中有可能会造成斑块碎片脱落，增加脑卒中风险。因此，术中有必要使用栓子保护装置（embolic protection devices，EPD）来降低脑卒中的发生率［7］。目前临床上常用的EPD主要为远端保护装置－保护伞，其在发挥脑保护作用前需要跨越病变部位，有可能造成斑块碎片脱落引起脑卒中。近年来兴起的近端保护装置Mo.Ma系统，由于采用近端球囊封闭血流实现提前阻断保护，从设计上更具有合理性。回顾性分析本院采用Mo.Ma近端保护装置及远端保护装置的76例行CAS患者的临床资料，并对两种脑保护装置的安全性和有效性进行评价，现报道如下。

赵磊（1983－），住院医师，在读硕士，主要从事动脉硬化疾病的基础与临床研究。△

，E-mail：hnxgwk＠126.com。

2014-09-04

2014-11-14）

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