“2014北京男科论坛暨男科疾病临床应对策略研讨会”纪要

王重阳 严 肃

中国医学科学院北京协和医学院，北京协和医院泌尿外科（100730）

“2014北京男科论坛暨男科疾病临床应对策略研讨会”于6月21～22日在北京国际会议中心隆重召开。本次论坛由北京协和医院泌尿男科、北京协和医院教育处、北京郭应禄泌尿外科发展基金会、北京医师协会男科专家委员会、中国性学会性医学专业委员会共同主办。论坛旨在规范男科常见疾病临床诊治途径；面向基层，为年轻医生提供专科培训；为临床一线男科医生提供实用有效的诊治工具。大会所邀讲者来自国内长期从事男科学及相关学科的专家，内容追踪临床最新研究发展动态，给与会者带来了一场学术盛宴。

1 早泄

男科临床工作中有很多令人困惑的领域，如很多男性对自己的射精不满意，这究竟是真正罹患疾病，抑或只是为了追求更完美的生活质量而已。结合国际性医学会指南，北大医院男科中心张志超教授介绍了早泄的诊断和治疗。逐个剖析终生性早泄、获得性早泄、自然变异性早泄的定义，并推荐将患者和配偶的自我估计时间作为临床测定阴道内射精潜伏期的公认方法。治疗包括心理咨询、行为治疗、局麻药物治疗、选择性5－羟色胺再摄取抑制剂、磷酸二酯酶－5抑制剂（PDE5i）和其他药物，且遵循按需治疗的原则。上海交通大学附属仁济医院陈斌教授讨论“换个角度看早泄”，认为早泄共有的三大元素包括较短的射精潜伏时间、较差的射精控制能力和消极的情绪结果，故治疗应通过补益、调节支配器官支配力，全面促进提高肾的感觉力、共觉力，特别是摄住力。陈教授还介绍了维药伊木萨克片治疗300例早泄的多中心临床疗效观察，认为该药具有多靶点治疗特点（抗焦虑、改善神经衰弱症状、增强勃起功能）且无明显副作用。

2 勃起功能障碍

北大医院男科中心袁亦铭教授介绍了从阴茎康复到勃起功能障碍（ED）的计划治疗，重点是PDE5i每日小剂量（OAD）在阴茎康复和无性ED治疗中的作用。研究发现对于前列腺癌术后ED的阴茎康复，PDE5iOAD能有效改善勃起功能、排尿功能和晨勃（非性交状态下的勃起功能）。无性生活ED是一个普遍现象，与性经验不足、心理紧张等因素有关，患者年轻且治疗愿望迫切应该积极治疗，勃起功能自我评价量表可以对其进行有效评价，且治疗方案以长期小剂量PDE5i治疗为主。很多指南均明确提出PDE5i为ED治疗的一线选择，然而选择何种制剂、何种剂量及治疗的疗程，如何最大程度地发挥PDE5i的疗效并减低不良反应，增加患者的依从性，尚缺乏确切的经验。北京协和医院泌尿外科严肃教授分享了不同患者、不同需求—PDE5i个体化应用。针对ED的严重程度、病程长短、不同年龄人群、不同伴发疾病、不同患者需求和经济水平等介绍了个体化治疗在ED中的应用及体会，以及处方PDE5i使用的注意事项，并提出重视细节是决定治疗成败和影响疗效的关键。

3 性腺功能减退

迟发性性腺功能减退（LOH）严重影响生活质量，并给全身多种器官、系统功能带来不利影响。目前公众对LOH认知不足、知晓率低、诊治率低，中国成年男性只有22.6%自述听说过LOH，当出现LOH症状时，仅有22.8%男性自愿诊治。北京大学第一医院男科中心高冰教授提出雄激素与雄激素缺乏不容忽视。40岁以上男性总睾酮与游离睾酮水平随年龄增长而持续下降；低睾酮水平造成男性性幻想减少的可能性大幅增加，勃起硬度明显降低，勃起时间明显缩短，跌倒风险进行性增加；性腺功能减退的中老年男性更容易出现肥胖和抑郁；雄激素缺乏的中老年男性更易出现高血压、糖尿病；低睾酮水平的中老年男性慢性肾脏病患者更易贫血。高教授特别强调，雄激素缺乏是男性心血管等疾病的独立危险因素，甚至与老年男性的死亡率直接相关。北京协和医院泌尿外科李宏军教授给出了“LOH的药物治疗策略”：在全面问诊和必要检查的同时给予对症治疗（快速起效、控制症状），然后依据检查结果确定诊断和调整药物。李教授强调饮食、睡眠及精神心理症状在疾病中的作用不可忽视，需坚持综合治疗（联合用药、生活方式、饮食，强调自我调整和家属配合）。如何让患者接受并治疗“精神障碍”是一个重要问题，因为患者通常不接受精神科医生，必要时请心理科专家会诊。此外，在治疗过程中需准确预见疗效（起效时间及康复时间）及疾病的动态变化。

4 显微手术治疗男性不育

无精子症占所有男性的1%，占男性不育的10%～15%。梗阻原因占无精子症的40%。北大医院男科中心彭靖教授介绍了“梗阻性无精子症的显微外科治疗”，并通过手术录像分享治疗经验。梗阻性无精子症外科治疗的目的是恢复精道通畅达到自然受孕和减轻经济负担，可根据不同梗阻原因选择治疗方式。显微精道重建术包括显微外科输精管-输精管吻合术（梗阻＜15年者复通率84%，妊娠率29%；梗阻＞15年者复通率64%，妊娠率18%）和显微输精管－附睾吻合术（复通率达70%～80%，妊娠率达30%～40%）。彭教授强调显微吻合的同时要进行精子冻存；即使复通成功，若长时间未能受孕也应该借助辅助生殖技术。南方医科大学珠江医院泌尿外科方平教授也带来了“显微手术治疗男性不育的临床体会”，涉及精索静脉曲张显微结扎术、输精管吻合术、输精管附睾吻合术、睾丸显微取精术等相关问题。

5 心理问题与医事法律

来自北京、上海、广州、成都和长沙等城市共15家综合医院8487例门诊就诊者的调查，现患抑郁障碍加权患病率12.03%，终身抑郁障碍加权患病率16.12%；综合医院50%～60%非心理专科医生表示在每周工作中，每3个患者就可能遇到一个有抑郁症状；有抑郁症状的患者，对疾病治疗的依从性大大降低，缺乏信心。近年来发生恶性伤医事件持续攀升，对施暴者的精神状态调查发现：40%为内向、孤僻、偏执，30%有精神病或精神病史，患者症状多有高度的主观性。北京协和医院心理医学科魏镜教授讲解“医生应识别和处置精神／心理、行为异常”。普通医生要培养精神科医师的头脑和技能，识别潜在的精神疾病患者，学会观察、倾听、处理愤怒。首都医科大学北京安贞医院心脏中心刘梅颜教授介绍了男科患者心脏与心理问题策略，提出焦虑情绪的体验和植物神经功能有关，心脏和心理疾患拥有共通的发病机制。“双心”患者群包括：重复检查无器质性心脏病证据、普通心脏病但精神压力很重、有创检查和手术后并发精神心理障碍、病史长且预后差，对于这样的患者提问在临床应用中具有重要作用，要让患者感到医生认真听了他的讲述，并且了解他的问题。掌握会话开始、深入、结束阶段的方法与技巧。北京市汉达律师事务所郑光远律师介绍了“医事法律与执业医师权益保护”，涉及医事法律的立法体系、医事法律的适用、医疗争议及处理、执业医师权益保护的方式和渠道，提出理性的医患纠纷解决流程并介绍了一些有价值的原则、方法和渠道。

此外，尚有专家对男科学的其他热点问题进行了探讨，如北大医院男科中心袁亦铭教授介绍了一种“包皮环切新技术的应用——包皮切割钉合吻合器”，通过对62例手术患者的临床效果研究发现，此项方法在手术时间、恢复时间和术后并发症方面具有显著优势；北京协和医院内分泌科王曦博士结合实践经验介绍了“男性低促性腺激素性性腺功能减退症的病因诊断及治疗”；上海交通大学附属仁济医院李铮教授带来“精索静脉曲张诊疗新策略”，提出相比腹膜后高位结扎和腹腔镜手术，精索静脉显微结扎术在改善精液、复发、住院时间方面具有显著优势，而药物治疗有内分泌治疗、抗氧化制剂、肉毒碱、中药、精神治疗等，其中七叶皂苷（迈之灵）可促进静脉内皮功能，增强血管弹性，增加血管张力，成为精索静脉曲张药物治疗的新选择；吉林大学第一医院生殖中心刘睿智教授论述了“精子发生的遗传异常”，就精子遗传异常的发生机制、为什么会引起不育和（或）流产、进行辅助生殖成功率和后代是否健康、如何进行遗传咨询等方面做了讲解，提出尽管大量特异的单核苷酸多态性及拷贝数变异被陆续发现，然而精子发生异常的关键基因变异目前仍未明确；北京协和医院泌尿外科李宏军教授讲解“男性不育诊疗策略建立与实施”，提出诊断目的是评估患者的生育能力，寻找病因并判断预后；北京大学第一医院张渺教授的话题是“女性性功能障碍（FSD）与男性”，介绍了目前FSD的诊断标准、常见原因及治疗原则等问题，并提出中等量红酒有利于女性性功能，男性性功能障碍可下调女性性功能指数。

两天的论坛内容丰富广泛，涉及男科临床和生殖内分泌、心血管、心理卫生及法律等相关话题，共有来自业内不同地区780名代表注册参会。每个单元通过现场提问回答的形式，围绕一些临床热点问题进行了热烈的讨论。参会者纷纷表示本次大会提供了相互学习交流的良好平台，学到很多最新知识和观念，体现出面向基层、实用有效的办会原则。在闭幕式上张志超教授代表组委会做简短总结，此次会议的成功举办积极推动了我国男科事业的发展，对于提高我国男科学诊治水平具有建设意义。