腰麻在基层医院下腹部部分腹腔镜手术中的临床应用体会

【摘要】目的 （1）腰麻应用于下腹部部分腹腔镜手术是可行性的。（2）有利于基层医院单病种限费和临床路径管理。（3）合理利用基层有限的医疗资源。方法 选取ASA评分Ⅰ～Ⅱ级的患者921例，经L2～3或L3～4间隙行腰麻，辅助蛛网膜下腔和静脉注射芬太尼等，行下腹部腹腔镜手术。结果 基层医院下腹部腹腔镜手术采用腰麻，术中S PO 2维持在95%以上，肌松满意。结论 （1）腰麻辅助蛛网膜下腔注射芬太尼和静脉注射适量镇痛药，是安全可行的。（2）腰麻与全麻比较每例手术可节省费用900元左右，单病种限费和临床路径管理。

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.18.138

作者单位：735300甘肃省金塔县人民医院手术室

The Clinical Application of Lumbar Anesthesia in Laparoscopic Operation of the Lower Abdomen of Basic Hospital

WANG Tianyin　LEI Yongsheng　Operation room，Jinta People's Hospital in Gansu，Jinta 735300，China.

【Abstract】

Objective （1）lumbar anesthesia was feasible for laparoscopic surgery in the lower abdomen. （2）it is advantageous for the single disease limit fee and the clinical route management in the primary hospital. （3）reasonable use of basic limited medical resources. Methods 921 patients with grade ASA were selected from grade I to grade II， and lumbar anesthesia was performed with L2～3 or L3～4， and fentanyl was assisted by subarachnoid space and intravenous fentanyl. Results The laparoscopic operation of the lower abdomen in the basic hospital was performed with lumbar anesthesia， and the S PO 2was maintained at 95% and the muscle relaxation was satisfactory. Conclusion （1）lumbar anesthesia with intravenous injection of fentanyl and intravenous administration of fentanyl is feasible and safe. （2）lumbar anesthesia and general anesthesia， compared with each case of surgery can save costs about 900 yuan， the single disease limits and clinical path management.

【Key words】Spinal anesthesia，Laparoscopic surgery，Fentanyl

腹腔镜临床应用有近50年的历史，最初用于妇科疾病的诊断，腹腔镜下胆囊切除术的开展使其临床应用范围迅速增加。腹腔镜手术由于创伤少、对机体内环境干扰轻、手术并发症和死亡率低、住院时间短和节省医疗费用 ［1］。现将我院在腰麻下行腹腔镜下腹部手术921例的麻醉情况报告如下：

1　临床资料

1.1 一般资料

2006～2014年ASAⅠ～Ⅱ级择期或急诊的下腹部腹腔镜手术的患者921例，男性415例，女性506例，年龄8～77岁，体重26～80 kg。阑尾切除术614 例，精索静脉曲张高位结扎术33例，腹股沟疝修补术24例，卵巢囊肿剥除术184例，卵巢肿瘤切除术4例，输卵管通液术3例，输卵管结扎术2例，浆膜下子宫肌瘤剔除术2例，宫外孕病灶清除术42例，腹腔、盆腔粘连松解术13例。

1.2 方法

择期患者术前禁食8 h，禁水4 h，急诊患者禁食、水时间可根据具体情况适当缩短，并给于胃肠减压和促进胃肠排空的药物。术前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g，入室后建立静脉通道，常规面罩吸氧，监测BP、RR、HR、ECG、S PO 2。患者取侧卧位，身高165 cm以上者选择L2～3间隙，身高165 cm以下者选择L3～4间隙，儿童L4～5间隙，用7G穿刺针行蛛网膜下腔穿刺，常规皮肤消毒，铺无菌单，出现两次落空感后即为蛛网膜下腔，拔出针芯，见脑脊液流出后，将10%葡萄糖1 ml+0.75%布比卡因2 ml+芬太尼0.05 mg（均不加肾上腺素）以1 ml/4～5 s速度注入蛛网膜下腔，儿童按椎管长度（C7至骶裂孔）给药（0.15 mg/cm）或按体重给药（0.5 mg/kg），平卧位后调整麻醉平面，针刺法测定阻滞范围。根据阻滞平面调整体位，达手术要求平面固定后，调整好手术床位。手术开始建立气腹后，摆放手术体位至头低足高位。采用自动气腹机冲入流量10～12 L/min（儿童6～8 L/min）的CO 2，并将腹内压恒定于12～14 mmHg（儿童10～12 mmHg）（1 mmHg=0.133 kpa）。

2　结果

手术时间15～180 min，麻醉效果满意，S PO 2维持在95%以上。42例出现低血压，应首先补充血容量，可快速输液200～300 ml;如果无效可静注去氧肾上腺素1～2 mg， 对合并心率缓慢者则静注麻黄碱10～15 mg或间羟胺0.5～1 mg，必要时可重复。7例麻醉平面在T4以下T6以上者在静注芬太尼后出现呼吸频率减慢，呼吸幅度减弱，嘱患者深呼吸数次后改善。11例患者出现心动过缓，静注阿托品0.25～0.5 mg后好转。有19例患者由于手术时间延长麻醉平面减退，术中出现了腹部不适，肩背疼痛甚至烦躁，加大镇痛、镇静用药后，出现舌后坠并腹式呼吸度过大，影响手术操作，6例辅助面罩加压给氧改善，余由于手术时间的关系改为全麻 ［2］。27例出现恶心、呕吐反应，根据实际情况给予升压或静注昂丹司琼4 mg、地塞米松5 mg等对症处理。9例出现寒颤，主要出现在秋冬或冬春交替季节，给与保温和升高室温处理。31例术后随访出现不同度头痛，轻微头痛：经卧床2～3天即自行消失。中度头痛：患者平卧或采取头低位，每日输液量2 500 ～4 000 ml（不用高渗液体）加氢化可的松80～120 mg静脉点滴，口服咖啡因，或应用适量镇静药及小量阿片类镇痛药等治疗后均康复出院。

3　讨论

关于腹腔镜手术的麻醉，多数学者推荐气管内插管全麻，其主要目的在于控制呼吸，减轻手术操作对呼吸的影响，以保证良好的通气和氧合，避免出现高碳酸血症 ［3］。我们选用ASAⅠ～Ⅱ级的患者，将腰麻应用于下腹部腹腔镜手术，其体会如下：1.应掌握好腰麻的适应症，细心操作，尽可能的减少麻醉并发症的发生。2.选择手术患者手术时间估计在120 min以内者，麻醉效果都较满意。由于腰麻作用时间有限，如果手术操作时间延长，以及个体差异，平面不理想，腹腔充气后患者出现肩背部疼痛、不适、躁动等，需要辅助用药维持浅全麻状态，减轻患者术中不适感觉。常规禁食8 h，禁饮4 h，加强呼吸道管理，保证呼吸道通畅，备好吸引设备，以防止腰麻低血压状态下恶心、呕吐而导致误吸的发生。恶心、呕吐可使用昂丹司琼与地塞米松联合用药，阻止导致恶心、呕吐反射的神经介质的化学传递，降低其发生率和严重程度。部分患者出现心动过缓是由于气腹引起神经内分泌的变化可作用于心血管系统。腹部膨隆能刺激迷走神经，迷走神经兴奋还可诱发心律失常，导致心动过缓及房室传导阻滞。腰麻所致寒颤的具体机制还不清楚，可能的原因包括中枢体温调节的紊乱，交感神经抑制，体热重新分布以及致热源释放等。总之，皮肤扩张与冷的刺激可能是寒颤发生的两个密切相关的因素。术中低温可导致多种并发症，可引起寒颤致氧耗增加、二氧化碳生成增多，造成低氧血症，可致乳酸性酸中毒；增加心排出量以及每分通气量，加重心肺等器官的负担，不利于机体的康复。因此，加强腹腔镜手术围术期患者的体温保护非常重要 ［4］。

综上所述，腰麻应用于下腹部腹腔镜手术是安全可行的。在管理得当的情况下相当安全。但要掌握好麻醉的适应症和相关病例的选择，避免反复穿刺，严格遵守无菌技术 ［5］，正确预见并及时处理可能发生的生理紊乱，认真做好各种并发症的防范，减少并发症及操作意外的发生。