试论新医改环境下的医院医保管理

【摘要】我国社会经济的不断发展以及医疗保障体制的不断改革，为我国医保定点医院带来发展机遇的同时也带来了挑战。为了更好的发展，医保定点医院一定要转化观念，从根本上强化医保管理工作，不断完善各项规章制度并严格落实出台的各项医保新政策，以此来促进本院医保工作在新医改环境下的长足发展。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.02.012

工作单位：132022吉林省吉化集团公司总医院医保科

Try to Talk About the New Health Care Reform Nnder the Environment of the Hospital Medical Insurance Management

WANG Lihua WANG Xiaoyu　Jilin province sunup group company general hospital health care Jilin city of jilin province，jilin 132022，China

【Abstract】The continuous development of our social economy and the continuous reform of medical insurance system，for our country medical insurance fixed point hospital bring development opportunities and challenges. In order to better development，medical insurance fixed point hospital must transform the idea，fundamentally improved health care management，constantly improve various rules and regulations and strictly implement of the new health care policy，in order to promote our health care work in the new reform environment of long-term development.

【Key words】Medical insurance，The hospital，Health care management

1　医院医保管理工作面对的新环境以及新形势

1.1　医疗保险覆盖面积不断扩大

据相关研究结果显示我国城镇职工医保、城镇居民医保以及新农合覆盖人口已经达到了12.5亿人口，已经基本实现了全覆盖 ［1］。且城镇基本医疗保险的参保人数以及达到了5亿人口以上，而新农合的的参保率则稳定在了90%以上。该项研究结果表明：今后医院接收的病人将有90%以上均为医保病人，其也表明医院重视医保管理工作并加大医保管理制度的完善力度势在必行。

1.2　逐渐推行“医药分开”，医疗形式呈多元化发展

传统医院经营模式主要为“以药养医”，在新医改形式下该种模式将逐渐由“医药分开”、“药品零差率”等经营模式取代。公立医院补偿模式也将由传统的“服务费＋药品加成收入＋财政补助”模式更改为“服务费＋财政补助”模式。除此之外，新医改也将非营利性医院作为今后发展的主要目标，其支持民营资本大量投入到医疗事业当中，而创建的非营利性医院将可以享受到同公立医院同等待遇。

2　医院医保管理将会面临到的困难以及挑战

在新医改环境下，医院医保工作是机遇与挑战并存。在全民医保的新形势下，医疗保险的医疗市场需求非常大，故发展空间也十分广阔，但同时也表明医疗保险市场的竞争也将更加激烈。近年来，我国政府为解决老百姓“看病难、看病贵”的问题，不断加大对医保工作的投入力度，为了保证医疗保险政策真正落到实处、确保医保工作的正常进行，我国相继出台了许多法规以及相关政策，同时也加大了对医疗保障机构的监督力度，这也导致医院医保管理工作将要面临巨大挑战。

医疗保险中心对医保定点医院的结算方式主要为预付制结算方式，该种方式虽在一定程度上抑制了医疗费用过快增长的势头，但同时也有医疗保险中心所制定的定额标准过低，故超过定额部分的费用往往需要医院承担的问题。这一情形导致医院要在为患者治好病的同时也要考虑到不能超出定额标准；在保证符合医保相关要求的前提下还要实现增加定点医院收入；这在一定程度上就为医院的医保管理工作带来了一定难度，同时也在一定程度上增加了医疗纠纷的发生几率 ［2］。

3　医院医保管理工作的对策

面对新医改形式对医院管理的重大影响，医院一定要及时并积极制定相关对策、深化内部改革，以此来提升医院医保管理工作水平、增强医院在新医改环境中的竞争能力。

3.1　积极转变经营理念，加强对医务工作人员的医保政策培训力度

为探索行之有效的管理方式，需要紧紧抓住“两定点”审定、诊疗和用药、结算、信息网络等关键环节，努力在提高医疗保险管理的规范化、标准化程度上下功夫。同时加强对医务该工作人员医保政策培训力度，通过定期培训、学习、编制医保政策手册、医保宣传栏等形式向全院职工宣教医保政策。从而促使医院人员在日常工作中可以更好的依照医保政策规范进行本职工作。

3.2　健全医院医保管理制度并不断强化医保各个环节的管理工作

因为医保工作会涉及到医务、财务、药剂等多个部门，故医院一定要加大医保工作宣传力度，促使医院各个部门均重视医保管理工作。加大日常监督以及审核力度，以此避免医院内出现多收费用或漏收费用的情况。另外监管医务人员如果使用医保目录以外的药品或进行目录之外的诊疗项目时要确定是否与患者签订了协议 ［3］。

3.3　充分发挥医院管理作用，有效控制医疗保险费用不合理增长

3.3.1　次均费用控制　医院根据医保指标值及院内几年的实际发生额做为基数，计算出一个合理的各科室指标控制考核值，对院内各科室进行指标限定，定期考核，督促临床科室合理检查、合理诊疗，梯度用药，合理控制医保费用增长。

3.3.2　住院人次控制　严格入、出院管理，制定严细的入、出院标准，及时为符合入、出院指征的医保患者办理住院、出院手续，不得为不符合住院标准的患者办理入院手续、严禁挂床住院和故意拖延出院时间。有效控制住院人次。

3.3.3　实行双向转诊制度　对不同的卫生机构的功能进行定位，分级医疗，逐级转诊。上级医院治疗稳定转往下级医院。一级机构承担社区预防保健和常见病、多发病的诊疗工作；二级机构主要承担区域内的常见病、多发病和部分疑难病的诊治及教学科研任务；三级机构承担疑难危重病人的诊治任务。将有限的医保基金合理分配。

4　讨论

总而言之，随着我国医疗体制改革的不断发展，医院医保管理工作也要随之不断完善。因为在不断变化的新医改环境中做好医院医保工作将会对医院的未来发展产生重大影响，故只有及时转变经营理念，并加强医院的内部管理、不断完善并强化各项医保管理制度，合理控制医疗费用，才能在最大程度上保证医院医保管理工作的高效率以及高质量，才能推动医院在新医改环境下不断发展。