医保投诉与医院管理因素影响的评价及分析

■ 刘德熙刘艳华

医保投诉与医院管理因素影响的评价及分析

■ 刘德熙①刘艳华①

医保投诉 医保管理

结合当前医院管理实际情况，从患者及其家属对医疗保险有理解偏差、医院对医保管理重视度不足、医院出现不合理收费或者操作失误等方面分析了医保投诉的原因，并提出强化医保政策的宣传力度、提高医务人员医保服务意识、实现多元化的投诉管理渠道、做好门诊医保管理工作、保障住院各环节医保管理顺畅、规范医保收费制度等应对策略，以强化医院管理，降低医保投诉率。

近年来，医院的医保投诉事件逐渐增多，给医院日常管理及医保管理工作带来极大影响。因此，分析医保投诉产生的原因，通过强化医院管理来降低投诉概率，具有非常重要的意义。

1 产生医保投诉的原因分析

1.1 患者及其家属对医疗保险有理解偏差

由于患者及其家属对医疗保险政策及报销要求等存在理解偏差，极易造成误会。尤其首次使用医保的患者或者年龄较大的老年患者，都是医保投诉的主要来源。近年来，我国医疗保险制度与政策都发生了较大的变化，其中涉及的条款较多，但是宣传力度不足，很多患者根本不了解；再加上一些医保患者的文化程度不高，对医保政策的理解不到位，在使用医保过程中经常出现误会。例如，很多患者不知道报销药品划分为“甲类药”和“乙类药”，也不知道有“起付线”的概念，误认为所有医疗费用都能纳入报销比例中，一旦实际报销额度与期望值相差较大，就会产生不满情绪，进而引发投诉。

1.2 医院对医保管理重视度不足

由于医务人员大多重视医疗技术的提高，往往对医保政策及制度的研读力度、理解程度不足，缺少对患者医保问题的关心，就会给医保管理工作带来麻烦，引起投诉[1]。例如，一是缺乏对政策的充分理解，不能给患者解释清楚医保报销的相关规定和条款；二是没能充分确保患者“知情同意”，有些医生在没有跟患者或家属沟通的情况下就使用了自费医疗材料或药品，一些检查或治疗没有跟患者及其家属讲明情况或没有征得其同意等，为患者提供的费用清单不明确、项目模糊，都给患者造成了负面心理影响；三是由于没有及时跟患者沟通，影响了医保的顺利使用，如急诊费用可在3天之内转入住院费用中，如果患者不知道，就不能及时享受这项报销政策，缺乏对患者的及时告知，也是引发医保投诉的重要原因之一。

1.3 医院出现不合理收费或者操作失误

首先，个别科室出现了乱收费或重复收费的现象，增加了患者的经济负担；其次，由于医务人员的责任心不强，计算费用时出现差错未能及时更正；再次，对一些患者临时调整了治疗方案，之前的检查或者药品已经划费并开出，但没能及时办理退款。

2 强化医院管理因素，降低医保投诉率

2.1 强化医保政策的宣传力度

做好当前的医保管理工作，强化政策与法规宣传、将医保制度落实到位是非常关键的环节，也是预防纠纷、降低投诉率的重要手段[2]。一是医院可组织医护人员利用空余时间开展医保知识学习、研读全新的医保政策，确保每一位医护人员都能回答患者提出的有关医保问题。二是在医务人员了解医保政策的基础上，加大对患者医保知识宣传的力度，设立专门的医保服务咨询台，向每一位有疑问的患者或家属讲解医保政策，提高患者对医保制度及医院管理的认可度，更好地配合医疗程序，维护自身利益，降低投诉率。

2.2 提高医务人员医保服务意识

对于医院来说，应树立“以病人为中心”、“以人为本”的服务理念，尽量为患者提供一个舒适、高效的就医环境。同时要求医务人员对患者抱有同情心，提升责任感，乐于帮助患者，在诊治过程中多与患者沟通，维护患者的知情权，尤其使用自费诊疗项目或者自费药品时，必须耐心与患者讲解，获得患者认可与同意，避免由于患者的误会而对医疗方案产生疑问。在整个治疗过程中，都应尽量降低患者的负担，不能乱开药、乱检查、乱收费，做到合理医疗、合理收费，满足患者的就医需求，提高患者的就医满意度。

2.3 实现多元化的投诉管理渠道

重视投诉管理工作，采用多元化的渠道和手段处理投诉事件，也可在一定程度上获取患者信任，减少医患纠纷，对提高医院服务水平、强化医院内部管理非常重要。投诉作为医院评价的重要指标之一，如果不加强重视，医患关系日益紧张，不利于医院的和谐、长远发展[3]。针对医保问题，医院应建立与患者之间的沟通渠道，如设立意见箱、开设专门咨询与投诉电话等，确保患者有关医保问题能及时得到反馈和处理，提高医保管理的效率与透明度，同时利用投诉信息反思医院管理，并完善医院管理机制。

2.4 做好门诊医保管理工作

由于门诊的工作较为琐碎，门诊医保投诉率长期居高不下，针对实际情况，应采取应对措施：其一，在医保窗口张贴办理流程，指导患者办理各项手续，以免重复性工作；其二，要求导诊人员掌握医保政策的相关内容，能够为患者提供正确的引导；其三，在医院的收费票据中附带提示信息，如社保报销比例、自费费用明细等，确保准确无误；其四，针对患者违规报销医保行为，必须加大宣传引导，让患者意识到错误，自觉按规定报销，杜绝出现医患联合骗保行为。通过在门诊环节强化医保管理，让患者对医院留下良好印象，为患者提供有序的就医环境。

2.5 保障住院各环节医保管理顺畅

患者住院期间使用医保的频率较高，其中可能产生的问题也比较多。因此医院的医保管理工作必须重视住院环节管理。首先，患者办理入院手续时，应认真核对患者的医保资格，认真核对住院证的印章、医师签字手续等，确认患者的参保身份。其次，患者办理入院之后，针对医保管理的规定，告知患者哪些检查、药品等需要自费，充分尊重患者的知情权；尤其有些患者需要抢救，必须做好与患者家属的沟通工作，其中涉及的医疗费用需明确解释，不得有任何含糊不清现象。最后，患者出院之前办理手续，应由专门的医护人员协助患者或其家属完成，给患者发放与医保报销相关的常识提示卡，主动提示患者如何办理报销手续，并保留患者的通讯信息，及时对出院后的患者进行回访，提高患者满意度。

2.6 规范医保收费制度

针对定点医院，医疗手段、医疗收费应进一步完善，要正确使用价格手段[4]。例如向社会公布收费规范，接受物价部门以及群众的监督，确保收益的透明度。另外，医疗收入中的药品价格结构还需进一步规范，在比例控制得当的前提之下，稳定医疗费用涨幅，最终达到合理利用医疗保险基金的目的。

2.7 确保日常管理制度到位

在实际工作中，医院可选派具备一定实践经验的医护人员成立监督小组，主要对门诊、住院各个环节进行监督检查，对违规现象及时纠正，力求用药合理性、收费正规化，严禁出现院方、患者、医疗保险之间的失衡现象，确保三者协调发展。此外，日常监督还需要定期评价监督对象的服务质量，综合评比、考核，奖罚分明。

综上所述，医保管理工作与医院其他职能管理工作略有不同，它直接与患者打交道，与患者的个人利益息息相关，要求工作人员应遵循以人为本原则，从患者角度出发，能够切实为患者着想，具有良好的协调沟通能力，所有检查、治疗项目让患者知情同意，让患者能够理解医院的工作，并合理运用医保政策，减少由于误会或不知情等产生的医保投诉。

[1] 朱夫,万祥波,丁旭辉.试论新形势下医院医改与医保的关系[J].中华医院管理杂志, 2009,25(9):588-591.

[2] 中国医药协会医保管理分会课题组.医院医保费用拒付问题的调查分析[J].中国医院,2010,14（2）:2-5.

[3] 胡华,胡熙耀,邓燕,等. 三甲医院医保管理工作的难点及对策研究[J].中国医院,2014,18(1):64-65.

[4] 孙艳芳.新一轮医改背景下加强医院医保管理的思考[J].前沿,2012(23):139-141.

Assessment and analysis on hospital management influencing medical insurance complain

/ LIU Dexi, LIU Yanhua// Chinese Hospitals. -2015,19（7）：75-76

medical insurance complain, medical insurance management

Based on the status quo of hospital management, the causes of medical insurance complain were analyzed in aspects of misunderstanding of medical insurance by patients and their family, insufficient attention of medical insurance management, irrational medical expense and operation error. Recommendations on improving hospital management and decreasing medical insurance complain rate which can be described as strengthening medical insurance policy spreading, improving medical staff service awareness, extending complain channels, highlighting on outpatient medical insurance management, assuring hospitalization medical insurance process smooth and regularizing medical insurance price were presented.

's address：No.371 Central Hospital of PLA., No.210, Wenhua Street, Xinxiang, 453000, Henan Province, PRC

2015-04-24］（责任编辑 张晓辉）

①解放军第371中心医院，453000 河南省新乡市文化街210号

刘德熙：解放军第371医院副院长，主任医师

E-mail: Ldx371@126.com