老年重症瓣膜病手术的体外循环管理经验

【摘要】目的　分析老年重症瓣膜病手术的体外循环经验。方法　从2011年1月～2015年5月，共治疗132例60岁以上的老年瓣膜病患者，均进行心内直视手术治疗，对体外循环管理（ECC）方法进行分析总结。结果 本组132例患者手术均获得成功，无手术死亡，术后早期死亡2例，原因为多脏器功能衰竭。结论 采用心内直视手术方式对老年重症瓣膜病患者进行治疗，加强对体外循环管理的重视可取得理想的效果。

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.24.034

作者单位：362000泉州，福建医科大学附属泉州市第一医院心外科

ECC Management Experience in Aged Patients With Severe Valvular Disease

HUANG Dongjiao LI Chuanzai Fujian Medical University First Affiliated Hospital Cardiac Surgery，Quanzhou 362000，China

【Abstract】

Objective To analyze experience of the elderly with severe valvular disease bypass ECC Management. Methods From January 2011 to May 2015，a total of 132 cases over the age of 60，underwent open heart surgery. ECC methods were analyzed and summarized. Results All 132 patients were operated successfully，and there was no operative death. Two cases of early postoperative death due to multiple organ failure. Conclusion The way of open heart surgery in elderly patients treated with severe valvular can obtain a more significant effect.

【Key words】　Severe valvular heart disease，Extracorporeal circulation management，Open heart surgery

老年瓣膜病患者以年龄高于60岁的人群为主，患者年龄大、耐受性差、心功能差，且多数患者易合并多种基础疾病，这也就在一定程度上增加了该病的治疗难度 ［1］。故而，临床上必须要加以重视，尤其要加强对术中体外循环管理的重视。本研究对132 例60岁以上患者行瓣膜病心内直视手术，现将ECC管理体会报告如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料

选取2011年1月～2015年5月在我院就诊的132例老年重症瓣膜病患者，男87例，女45例，年龄最小60岁，最大78岁，平均（72.6±5.3）岁；体重最小42 kg，最大79 kg，平均（59.6±4.3）kg；132例患者中55例为瓣膜退行性病变，77例为中风湿性瓣膜病；所有患者均行瓣膜置换手术治疗，其中46例行二尖瓣置换并三尖瓣成形术处理，23例行主动脉瓣置换术处理，13例行单纯二尖瓣置换术处理，10例行二尖瓣置换并冠脉搭桥术处理，主动脉瓣置换并冠脉搭桥术9例，主动脉瓣置换并升主动脉人工血管置换3例，带瓣管道升主动脉置换术2例，二尖瓣、主动脉瓣联合置换术26例。

1.2　ECC方法使用

JOSTRAHL-20人工心肺机，TERUMO成人膜式氧合器，天津国产一次性体外循环管道，希健成人微栓过滤器，菲拉尔一次性插管，RAPIDOBLS805超滤器。预充液包括乳酸林格氏液、万汶、人血白蛋白，根据转中Hct酌情加入红细胞悬液，转中加用硫酸镁、速尿、氨甲环酸，开放后加入利多卡因、葡萄糖酸钙等。

体外循环管理时温度均取中低温及中高流量，即鼻咽温度应控制在28～32℃，流量应控制在2.2～2.8 ml/（m 2•mim），MAP则应控制在50～80 mm Hg范围内，Hct为0.25～0.30 L/L，混合静脉血氧饱和度应＞70%。心脏停搏液为1：4冷晶体停搏液间断灌注，灌注方式为经升主动脉根部直接灌注，部分主动脉瓣关闭不全的患者予经冠状动脉口直接灌注。首次剂量20 ml/kg，术中每隔30 min灌注1次，灌注量10 ml/kg。开放升主后给予利多卡因50～100 mg，心脏复跳后予葡萄糖酸钙。常规给予常规超滤与平衡超滤相结合的方法，改善患者的内环境。

2　结果

ECC时间为36～190 min，升主动脉阻断时间最短为21 min，最长为135 min，升主动脉开放后120例患者心脏自动复跳，占90.9%，另12例患者行电击除颤后复跳。本组132例患者全部脱机。患者无手术死亡，术后早期死亡2例，原因为多脏器功能衰竭。

3　讨论

在给予患者手术治疗前需认真对患者情况进行评估，并进行适当的调整及处理，术中则应加强对ECC管理的重视，并且应采取有效措施对重要脏器进行保护 ［2］。

3.1　血液保护

随着年龄的增加，患者红细胞变形能力也会相应的降低，且脆性会随着增大，故而造成血液破坏。另外，老年人红细胞携氧能力较低，不可对血液进行过度稀释。本研究中对血液进行中度稀释，术中Hct均维持在0.25～0.30 L/L。根据患者术前Hct预计转中Hct，若偏高则予术前放血，若偏低则予加用红细胞悬液。另外，应尽量选用具有较好组织相容性的膜式氧合器及管道，尽可能减少血液破坏；此外，还应适当的对人工心肺机泵头进行调整，确保其松紧度及左右心吸引适度，以减低剪切力和负压损害。术中加入氨甲环酸，抑制纤溶酶原激活因子，保护血小板。

3.2　心肌保护

良好的心肌保护是心脏复跳乃至心功能顺利恢复的前提。老年患者心功能及耐受性均较差，其发生低血压、室颤的几率较高，故而，在ECC开始时需做好左心减压处理，以免左心室过度膨胀 ［3］。

ECC开始后降温应缓慢均匀，以避免突然的低温对心脏的刺激。升主动脉阻断后，选择4：1含血停搏液，适当加大灌注压力，使远端心肌冠脉床得到充分灌注。每隔30 min灌注一次，并予心脏表面放置冰屑降温，以更好的保护心肌细胞。

3.3　肺保护

老年患者多伴有呼吸功能异常、肺通气及换气功能下降等现象，术中适当增加胶体预充量，防止术后肺水肿的发生。抗生素的应用可起到防止术后肺部感染的积极作用。

3.4　脑保护

心脏外科术后神经功能障碍主要是因为术中低灌注和栓塞。由于老年患者多伴有脑血管病变，这也就在一定程度上增加了低灌注的发生率。本次研究中采用高流量灌注，且合理的对MAP及氧分压水平进行控制，有利于患者在得到充分氧供给的基础上尽可能减少多氧自由基产生。此外，高血糖也会在一定程度上对神经系统造成损伤，故而，术中还应加强对血糖控制的重视，以尽可能减少脑水肿发生。

3.5　肾脏保护

肾功能不全为体外循环术后发病率较高的一种并发症，为有效降低肾功能不全发生率，ECC中必须要确保组织灌注的充足性，且应保证灌注压力的平稳性；合理控制MAP水平及尿量，并常规给予超滤，维持机体内环境稳定，是预防术后肾功能不全的重要措施。我们在老年患者中使用常规超滤加平衡超滤相结合，应用超滤能够滤出体内多余液体包括一些炎性物质．有利于减少肾脏负担，保护肾功能，进而可达到减少并发症发生的目的 ［4］。

总而言之，采用心内直视手术方式对老年重症瓣膜病患者进行治疗，加强对体外循环管理的重视可取得较为理想的效果。