手术分级授权动态管理工作的实践

■ 史树银唐献江吴 芳万江生吴 韬

手术分级授权动态管理工作的实践

■ 史树银①唐献江②吴 芳①万江生②吴 韬③

手术分级 动态管理

施行手术授权分级管理制度及动态监管机制可以提高医疗质量、规范医疗行为、保障患者医疗安全。本文结合医院实际情况，阐述了手术分级管理制度的具体做法和取得的成效，并探讨工作中存在的问题，提出改进措施，促进手术医师分级授权管理工作可持续发展。

Author’s address：The 2nd Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, No.38, Bei’er Lane, Nanhu East Road, Shuimogou District, Urumqi, 830063, Xinjiang Uygur Autonomous Region, PRC

外科手术具有高风险性、高技术要求等特点，手术技术是否成熟、手术医师的技术操作能力直接影响手术工作质量和患者生命健康[1]。为了防范手术风险，规范医疗行为、提高手术工作质量、保障患者医疗安全，卫生部相继出台了《医疗技术临床应用管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》和《医疗机构手术分级管理制度（试行）》，明确要求医疗机构应当建立手术分级管理制度，对手术医师权限分级管理也有了更加详细的规定。我院于2012年起着手开展手术分级管理工作，取得了一定的成效。

1 手术分级管理组织机构的建立

医院积极构建院、科两级手术分级管理组织，成立手术安全管理委员会，由主管院领导任主任委员，医务部主任任副主任委员，成员由质量管理科、手术室、麻醉科、设备科、信息科、后勤管理科及部分临床外科科主任组成。委员会主要负责及时讨论修订医院手术分级管理相关工作制度，使之更适合于临床实际工作，审定医院各科室手术分级目录，确定手术医生准入资质，受理手术医生资格准入申请，定期对手术医师进行评价与再授权；进行手术审批管理，完善医院手术安全管理标准、流程、制度建设。

各科室成立手术授权管理小组，负责本科室医师的手术权限管理，管理小组由科主任及（或）部分副高以上职称人员组成，一般3-5人，科主任任组长，为本科室手术权限管理的第一责任人。管理小组结合每位医师的实际工作水平与能力对手术医师进行手术权限审核，上报院手术安全管理委员会，并实行动态管理。

2 手术分级管理工作

2.1 制订手术分级目录

由各科室主任依据卫生部《手术分级目录》，梳理本科室所有已经开展的手术项目，按照手术风险性、复杂性、技术难度，由易至难初步制定本科室一至四级的手术分级目录。院手术安全管理委员会依据手术难易程度及科室技术水平对各科室上报的手术分级目录进行审定。在审核过程中，对于个别科室将高难度手术按照低级别进行申报或将较低难度手术按照高级别进行申报的现象，为了保障医疗安全，原则上不允许将高难度手术归入低级别等级，但可以将较低难度手术归入高级别等级。我院对14个科室所开展的1348项手术进行等级划分，最终确定一级手术226项、二级手术362项、三级手术460项、四级手术300项。同时要求各科室根据临床工作与临床技术发展及时更新、修订本专业的手术分级目录，并向医务部备案。

2.2 完善授权程序

原则上依据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》规定，手术医生按照其专业技术水平任职资格与相关岗位工作年限向科室手术授权管理小组提出手术权限申请。科室手术授权管理小组结合该医生的实际工作能力与手术质量，初步确定其手术级别及具体手术项目授权，然后由院手术安全管理委员会对授权情况进行审核，最终使医生与授权开展的手术名称一一对应。授权过程中存在授予的手术级别与职称不完全吻合的情况：（1）授予专项高级别手术权限：技术职称低，但在上级医师指导下技术水平达到高一级别的某项手术要求，或经过专项手术技术培训合格的，可申请高一级别该项手术授权；（2）技术职称高，但开展手术例数少，长时间承担门诊、临床教学工作的，在科室评定时应授予较低级别的手术权限；（3）对于卫生行政部门规定的，需经过专项技术培训考核、获取资质认定后方可开展的项目，手术医生应在获得相应资质后再被授权。

2.3 资格取消与取消后再授权

规定以下10种情况资格暂停与降级处理：（1）两年以上不参加手术者，暂停手术资质3-6月；视手术能力按授权程序进行再授权；（2）身体健康情况不佳，不能安全完成手术者，暂停手术资格3-6月；视手术能力按授权程序进行再授权；（3）利用手术耗材谋取私利，收受厂商现金和其他形式回扣者，取消手术资格；（4）一年内发生两次或两

次以上有责任的医疗纠纷者，经手术安全管理委员会讨论确定，降低一级资格；（5）两年内没参与被授予最高级别手术者，降一级资格；（6）非计划再次手术或严重手术并发症确因责任或能力不足，一年内引发两起以上医疗事故者，经手术安全管理委员会讨论确定，降一级资格；（7）违反手术申报流程等制度，情节严重者，降一级资格；（8）违反手术分级管理制度，越级手术者，降一级资格；（9）无故推诿手术两次以上者，降一级资格；（10）违反医院规章制度，擅自在医院门诊手术室、病房手术室或病区内进行手术的，一旦发现，立即取消手术医生资格。取消资格者，医院将责成本科室的管理小组对其进行考察，考察时间为3个月至1年不等。考察期满，且当其在上级医师指导下作为术者完成例数＞15例且该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经个人申请、科室同意、手术安全委员会审批后获得资格准入。

2.4 信息系统实时管理

医院建立手术分级目录与手术医生信息数据库，对手术分级和医生手术权限进行动态监测，使手术分级管理公开、透明。当医生越级开展手术时，无法进行手术预约。做到事前控制，从源头上杜绝了此类现象。如遇超过值班医生手术权限的急诊手术，则实行科主任负责制，术后由科主任在病历中签字确认。医务部定期调取信息数据分析，严格监管是否有越级手术。自2012年实行信息监管以来，我院未发生1例越级手术。

2.5 手术能力评价及再授权

将手术和手术医师分级管理落实到每一个手术医师，定期进行能力评价与再授权，是保证手术安全的必要条件[2]。每年进行一次手术医生能力评价与再授权。由医务部负责将每位医生该年度手术开展例数、担任高一级别手术一助例数、手术并发症例数、非计划再次手术例数、医疗纠纷例数、是否越级开展手术等情况进行统计，均列入该医生能力评价指标。对于二至三级手术资格再授权：申请手术资格晋级的医师，在具备相应能力、受聘技术职务条件后，需担任一助完成拟晋升级别的手术15例数以上，可在年初提出手术权限变更申请，后经院科两级审核后，授予新的手术级别资格。对于四级手术资格再授权实行单项手术逐一授权制度，即成熟一项手术授权该项手术，不实行同级别手术授权，申请手术资格四级的医师，在具备相应能力、受聘技术职务条件后，需担任一助完成同一种四级手术10例数以上，可在年初提出手术权限变更申请，后经院科两级审核后，授予该项手术资格。

2.6 建立手术医生权限档案

医院为每一位手术医生建立手术权限档案，它是记录手术医生手术资格和各阶段手术权限的技术档案资料。包括手术医生资格准入与首次授权登记，定期能力评价与再授权情况。内容涵盖手术并发症发生、非计划再次手术、越级手术、术前划线、手术风险评估与手术安全核查、一类切口预防使用抗菌药物、围手术期用血等项目。通过以上内容进行全面考核，为手术定期能力评价与再授权工作提供充实、有效、客观的依据。

3 取得的成效

我院经过3年的实践，基于自身实际建立了手术分级管理的有效机制并持续改进，对手术安全管理起了积极促进作用，3年来因越级手术或手术能力不足导致的医疗纠纷为零。

3.1 促进了手术管理制度化，医疗行为管理规范化

手术分级管理制度明确界定了手术医师分七档，手术级别分四级，手术目录、申请条件及审核流程明确。通过制度管理，强化了医院、科室和个人职责，规范了医疗行为。通过明确各手术级别、各科室能够开展的手术目录以及各手术医生能够担任主刀的手术范围，规范了手术管理，同时通过信息系统实施事前控制，一定程度上避免了因手术医生超过自身能力开展手术所带来的医疗安全隐患，对降低手术风险、防范医疗纠纷起到了较好的作用。

经过全面、客观的评价手术医生实际能力，允许有专长的医生实施高级别手术，激励了医生不断提高自身业务水平与手术能力，带动学科发展。建立手术医生手术授权档案，进一步强化了手术医生注重业务水平提高与防范医疗纠纷的意识，有助于医院医疗综合水平的提升。

3.2 提供医院绩效考核方案客观依据

多年来医院在外科手术考核工作量指标上没有细化标准，只是以完成多少为依据，体现不了工作质量和难易程度。通过手术分级管理将手术级别纳入考核体系，体现了难度越高风险越大的手术绩效考核系数随之增加，激励了临床医生不断提高技术水平和工作效率的积极性，起到了正面引导作用。

通过建立手术分级管理，使得评价不同级别、年资医生的手术技术水平时，更具有可比性，不但使评价外科医生专业技术水平更加客观，同时为管理者进行医疗资源配置、制定工作计划、加强薄弱环节等提供重要参考依据。

4 结论

医院建立和实施手术分级管理制度，已逐步从首次授权时以医生职称及在该岗位的工作年限为主要授权依据，转变成将手术并发症、非计划再次手术、医疗纠纷等评价指标纳入授权依据，侧重于医生实际能力评价的再授权方式，从按照手术级别整体授权转变成按照手术项目部分授权的方式，促进了医院手术管理制度化建设，通过规范医疗行为，在保障医疗和患者安全方面发挥了较大的作用[3]。

手术医师档案管理离不开信息化建设[4]，医生手术操作和手术质量的评定缺少量化赋分考核指标，医院信息系统仍需要提供持续技术优化和改进，除了完成手术准入、手术申请的动态管理，还应该能够自动提取各类数据并进行指标分析，避免人为因素影响，为手术授权的跟踪、评价、管理及围手术期管理提供客观、标准的依据。

[1] 刘广东,郑部,石青龙.实施外科手术分级准入管理的实践[J].中国医院,2008,12(12):68-70.

[2] 陈刚.医院建立手术分级管理的实践[J].中国病案,2013,14(5):15-16.

[3] 张渊泓,刘爱兵,石德光,等.实施手术分级管理,提高医疗安全水平[J].中国卫生质量管理,2011,18(2):43-46.

[4] 程兰,王伟荣,李俊.以电子病历为载体建立手术分级管理督查制度[J].中国医院,2012,16(9):43-45.

Practice of surgery grading authorized dynamic management /

SHI Shuyin, TANG Xianjiang, WU Fang, WAN Jiangsheng, WU Tao// Chinese Hospitals. -2015,19(6):29-30

surgery grading, dynamic management

The authorized management system of surgery grading and dynamic supervision mechanism can improve medical quality, standardize medical behavior, and guarantee medical safety. Based on hospital’s actual situation, this study discusses practices and effectiveness of surgery grading management system, as well as its problems and improvement measures, with an aim to promote sustainable development of surgery grading authorized management.

2015-01-20](责任编辑 郝秀兰)

新疆维吾尔族自治区科技支撑计划项目（201533105）；上海交通大学医学院人文社会科学创新研究培育项目（WK201307）

①新疆医科大学第二附属医院，830063 新疆乌鲁木齐市水磨沟区南湖东路北二巷38号②新疆喀什地区第二人民医院，844000 新疆喀什地区喀什市健康路1号

③上海交通大学医学院附属新华医院，200092 上海市控江路1665号

吴 韬：上海交通大学医学院附属新华医院副院长，新疆喀什地区第二人民医院院长，研究员，硕士生导师

E-mail：wutao@xinhuamed.com.cn