国家卫生计生委预算管理医院医药费用管控现状及其思考

■ 应亚珍武 敏

国家卫生计生委预算管理医院医药费用管控现状及其思考

■ 应亚珍①武 敏②

委预算管理医院 医药费用 管控措施

从国家卫生计生委预算管理医院医药费用管控现状入手，分析了委预算管理医院在医药费用管控方面的具体措施，以及在规范医疗服务行为、控制费用不合理增长、提升服务效率以及强化公立医院的公益性等效果。最后从控制医药费用与保证医疗质量的矛盾；优质医疗资源过度集中与降低医药费用的矛盾；医疗定价不合理，未能体现人力技术价值；医保政策不完善，正向激励机制不完善等方面提出了委预算管理医院医药费用管控的若干思考。

Author’s address：National Health Development and Research Center, NHFPC, Suite of 207, Chanye Building, Peking University Health Center, Beijing,100191, PRC

医药费用管控是实现基本卫生服务公平性、可及性的重要手段。44所国家卫生计生委预算管理医院（以下简称“委预算管理医院”）作为中国卫生领域“医教研”的“国家队”，在不断提升医疗服务能力的同时，也始终关注医药费用的增长，在管控医药费用不合理增长方面积累了很多宝贵的管理经验。近两年来，在国家卫生计生委组织的委预算管理医院经济管理绩效考评工作的促进下，各医院在医药费用管控方面更是上了新台阶。几乎所有医院都制定了医药费用管控措施，过半数的医院明确了量化管控目标，在管控措施上重点更为突出，更具有系统性和整体性。

近年来，我国人均医疗费用呈上涨势头，药品及卫材收入占医院收入比重较大，过度检查治疗仍然存在，患者对医药费用增长过快及由此带来的“看病贵”问题的反应较为强烈。2011年国务院办公厅印发了《公立医院改革试点工作安排》对控费工作提出了明确要求。委预算管理医院在医药费用控制方面积累了一定的经验，随着经济管理绩效考评工作的推进，委预算管理医院医药费用管控制度更加健全、措施更加全面系统。在医改政策背景下，重点也更加清晰。

1　现状

1.1制定医药费用管控制度，明确管控目标

制度建设统分结合。总体上，委预算管理医院医药费用管控制度实现了全覆盖，保证了制度及目标的整体性、系统性。同时，为了落实制度，突出重点，不少医院还出台了一些专项管控措施，如《物价收费管理规定》、《药品管理规定》及《卫生材料管理规定》等。在医药费用管控目标设置上，大部分医院均能根据各自单位历年情况结合医药费用结构、医疗服务项目收费标准变化、物价指数等变化情况，设计适宜的医药费用增长目标，包括医院年度医药总费用控制目标，住院和次均医药费用控制目标等。很多医院还将此目标细化到临床科室，最终纳入科室综合目标考核。

1.2规范诊疗行为，积极开展临床路径管理工作

临床路径管理对管控医药费用不合理增长，保证医疗服务质量具有独到意义。大部分委预算管理医院均开展了临床路径管理工作，且各有特色。如有的医院按照“立足实际、先易后难、突出特色”的原则，借助电子病历、医嘱新系统的推行，实施了临床路径管理系统，该系统的应用规范了医生的医嘱行为，也控制了由于医师临床经验因素或其他个人因素造成的过度医疗行为，间接地控制了住院费用的增长。有的医院则开拓性地创新了“医患共同参与的临床路径管理”及“多学科协作的临床路径管理”两种举措，该举措的应用缩短了患者的住院日、降低了其住院费用，提高了其满意度。

1.3规范医疗收费，加强医药收费价格监督检查

规范收费是公立医院经济管理的基础性工作。委预算管理医院将医药收费价格监督检查作为一种常态工作，采用动态监控与定期检查相结合的方法，重点检查在院病人的费用情况，对照医嘱对临床科室的收费行为进行监督，是否有多收费及分解收费行为等造成加重住院患者医药费用负担。很多医院把这项工作纳入了制度化管理，制定了《价格管理办法》，实施医疗收费价格公示制度，向患者提供费用清单制度，主动接受社会及患者的监督等。明确将检查结果与质控考核挂钩，促进临床科室规范收费管理。有的医院还将医药价格政策培训纳入新员工岗前培训内容，让新职工提前了解医院医药收费及价格管理相关政策，更好地维护患者的利益，以规范诊疗过程中的收费行为。

1.4以药品、卫生材料管控为重点，降低医疗服务要素成本

公立医院医药费用中药品和卫生材料占比过高，推高了医药费用，挤占了费用空间，折射出医疗服务行为中的种种问题，已经成为本轮公立医院改革必须破解的难题。多数委预算管理医院较早就把费用管控重心放在药品和卫生材料使用上。

1.4.1管控药品使用。部分医院制定了《阳光用药制度实施办法》、《基本用药供应目录管理规定》等制度，在采购环节，有的医院建立阳光采购电子监控系统。在使用环节，有的医院在处方药品用量给予限定，比如：一般门诊处方每张不得超过 5 种药品；急诊处方每张不得超过3日用量；普通门诊每张不得超过 7 日用量等。有的医院注重加强对全院医务人员的医德医风教育和宣传，鼓励医师优先合理使用基本药物，促进优先配备使用基本药物，提高基本药物使用比例，切实减轻患者药品费用负担。在监督评价环节，有的医院成立了处方点评领导小组，定期组织药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家对药物临床使用的适宜性等内容开展点评工作，监控药品使用情况并进行内部公示，对临床不合理用药突出、使用金额过高的药物尤其是辅助用药进行减量采购或暂停采购处理。对违规开具处方的医生进行处罚，不断加大遏制大处方和不合理处方的管理力度。

1.4.2管控卫生材料使用。为了确保医疗安全、规范医用耗材使用，医院对卫材采购、供应、使用和监管等各个环节都要进行全方位的监管，比如有的医院在材料准入及采购环节加强管理，制定了《新耗材准入审核专责小组工作制度》、《医用耗材谈价小组工作规则》等，规范新医用耗材准入审核管理及医用耗材的采购管理，降低医用耗材采购成本，也有效地防止商业贿赂；有的医院进行了医用耗材管理三级体系建设，并成立了医院耗材管理委员会，明确职责，重新梳理了医用耗材的准入流程，从源头上把好“准入”关；有的医院还将耗材管理纳入医院的医疗管理考评体系中，定期对耗材的使用情况进行分析，并借助医院医疗管理平台，每月在《医疗信息简报》上公示各科耗材支出情况，按支出金额排序，对科室降低不合理消耗起到了一定的警示、督促作用。

1.5加强医保结付管理，控制医保费用增长

随着医保覆盖面和补偿水平的持续提高，医保结算资金对医院经济运行影响程度逐年加深。通过绩效考评引导，很多医院开始重视医保结付管理。定期分析医保管理情况，及时发现医保管理过程中存在的问题并反馈临床科室，实现持续改进。比如：有的医院建立了医保质量管理体系和科室定额控费管理制度，实时监控、定期反馈费用信息。有的医院则制定严格的医保管理奖惩制度，有力促进了医疗费用的合理控制，例如：对各临床科室制定了普通定额、单病种及特定专科定额，实行按季度考核，对各专科季度次均医保费用超出科室定额部分当季不计算提成基数，若分析发现有科室因医保管理存在问题被医保局拒付的医药费用，科室承担 40%，承担部分从奖金中扣除，有力控制了人均医保费用的过度增长。

1.6借助信息化管理工具，加强对医药费用的控制

信息化建设是医院管理的重要支撑。在医药费用控制方面，有的医院借助开发信息系统，并将系统融入到费用控制之中，比如有的医院将HIS、病理系统、网站及舆情管理系统、手术麻醉系统等纳入临床路径管理、抗菌药物使用管理中，为医药费用的有效控制提供了平台。

此外，为加强医院的医德医风建设，提高广大医务人员的职业道德素质，改善和提高医疗服务质量，全心全意为人民服务，有的医院制定了《服务行为管理办法》，强调医院服务行为规范，提升服务质量和患者感受。有的医院采取多种途径和形式开展职业道德教育，增强医务人员廉洁行医意识和“以病人为中心”的服务理念，自觉抵制收受“红包”、“回扣”、“开单提成”、乱收费等违法违规行为，树立良好的医德医风。有的医院还要求医务人员学会换位思考，站在患者立场与角度审视自己所提供的医疗服务，通过职业道德培训，医务人员更能自愿地规范医疗行为，提供低耗高效的医疗服务。

2　成效

委预算管理医院强化医药费用管控，规范了医疗服务行为，不合理费用增长得到了控制，提升了服务效率，公立医院公益性得到强化。部分医院门诊抗菌药物使用率明显下降，37所医院平均住院日下降。

2014年，44所委预算管理医院次均门急诊费用为431元，近6年平均增长率为6.5%，增速总体平稳。其中2014年比2013年增加了25元，增长了6.3%。

2014年44所委预算管理医院出院者平均医药费用为20405元，虽然明显高于全国城市医院平均水平（11607元），但这主要与委预算管理医院的医疗服务能力强、接诊的疑难重症病人多有关。近6年，出院者平均医药费用增长率为6.0%。其中2014年比2013年增加了1468元，增长7.8%。

分医院看，次均门急诊费用和住院费用增幅在3%以下的医院分别有12所和13所，其中负增长的医院各有6所和5所。同时，笔者也关注到，一些医院的费用增长是有客观原因的，属于正常增长。如一些医院由于新增科室、新启用大型设备，导致次均费用增幅较大。还有部分医院大力推进日间手术，致使次均门诊费用和住院费用的上升，而这种费用变化是正向的，且有利于总医药费用的降低。所以，对于控费效果要系统分析，要结合服务量情况，既要看次均费用变化，也要看医药总费用变化。医院的这些努力，也得到了社会的认同取得了很好的社会效益。

3　思考

医药费用增长的原因复杂，因此控制医药费用是一项长期而艰巨的任务，任重而道远，必须标本兼治，三医（医疗、医保、医药）联动、多管齐下，方可实现理想效果。同时，医院在实施费用控制过程中，由于医疗安全、患者实际需求及国家相关政策等原因，还有些困惑，在此予以简单的探讨。

3.1控制医药费用与保证医疗质量的矛盾

国家级公立医院承担全国大量危重或疑难患者的救治，由于实际工作需要、患者的需要以及新技术的开展应用需要，医院要引进高、新设备及新型材料，而高、新设备及新材料的应用，无疑推高医疗费用水平。需要平衡设备、材料先进性与费用控制的关系。

3.2优质医疗资源过度集中与降低医药费用的矛盾

医疗资源分布不均，我国70%左右的卫生资源在城市，高新技术、优质人才则集中在大城市的大医院，国家级公立医院则是典型的例子，卫生资源的“倒三角”配置结构与医疗卫生需求的“正三角”结构错位，造成卫生资源浪费。目前分级诊疗机制不健全，一定程度上造成了医药总费用的不合理增长，加剧了“看病贵、看病难”。因此，如何强化医院与基层医疗卫生机构分工协作，构建分级诊疗、双向转诊的就医格局，让高层级医院重点收治疑难急重病症，提升区域性医疗服务中心能力，减轻患者总体负担。

3.3医疗定价不合理，未能体现人力技术价值

目前，政府对医疗技术服务定价较低，无法合理体现医务人员的劳务技术价值。亟需通过逐步提升人力成本比重，重点提高能体现医务人员技术和劳务价值的诊疗、手术、护理等价格，从根本上杜绝诊治过程中检查繁多、用药昂贵、手术耗材剧增等问题。

3.4医保政策不完善，正向激励机制不完善

有的地方医保管理不到位，实施医保总额付费等支付方式，但支付额度的核定不够科学合理，导致总额与实际需求脱节，医院提供服务越多，接收的疑难、危重患者越多，超医保额度的风险就越高。事实表明，医院收治急危重病人越多，超医疗费用定额越高。医院收治医保病人有费用压力而无激励机制，亟待完善医保政策，提高临床医生收治医保病人的积极性，保证患者医疗服务的合理利用。

综上，控制医药费用，需要政府、医院、患者三方的共同协作。在国家政策支持、患者积极配合的前提下，医院通过缩短住院床日、加快病床周转、开展临床路径管理等措施提升服务效率和医疗质量，以真正缓解患者负担，控制医药费用。

应亚珍：国家卫生计生委卫生发展研究中心卫生财政与绩效研究室主任，研究员

E-mail：yingyz17@126.com

Status quo and thoughts on medical cost control and management in NHFPC delivered hospitals /

YING Yazhen, WU Min// Chinese Hospitals. -2015,19(10)：12-14

NHFPC delivered hospitals, medical cost, management and control countermeasures

Based on the status quo of medical cost control and management in NHFPC delivered hospitals, medical cost control countermeasures and its effectiveness on standardizing medical service behavior, controlling medical cost irrational growth, promoting efficiency and strengthening public interest are analyzed. Thoughts on medical cost control in NHFPC delivered hospitals by analyzing the contradiction between medical cost control and assuring medical quality, contradiction between excellent medical resources over centralization and medical cost control, irrational medical service price mechanism, incomplete of medical insurance policy and unreasonable positive incentive mechanism are discussed.

①国家卫生计生委卫生发展研究中心，100191 北京大学医学部产业楼207

②蚌埠医学院第一附属医院，233004 安徽省蚌埠市长淮路287号

2015-07-26](责任编辑 张晓辉)