成人巨细胞病毒再发感染导致亚急性肝炎伴糖基抗原19-9升高一例报道并文献复习

胡迎宾，易姗姗



·个案报告·

成人巨细胞病毒再发感染导致亚急性肝炎伴糖基抗原19-9升高一例报道并文献复习

胡迎宾，易姗姗

成人巨细胞病毒(CMV)感染以潜伏性感染居多，当宿主免疫功能低下时，潜伏的病毒会活化而发病。CMV感染侵犯肝脏可以引起急性肝炎，但亚急性肝炎并不多见。本文报道1例由CMV再发感染所致亚急性肝炎伴糖基抗原19-9(CA19-9)升高患者的临床特征及治疗过程，进一步加强临床医师对该病的认识。

巨细胞病毒；再发感染；亚急性肝炎；CA-19-9抗原

胡迎宾，易姗姗.成人巨细胞病毒再发感染导致亚急性肝炎伴糖基抗原19-9升高一例报道并文献复习[J].中国全科医学，2015，18(26)：3240-3241，3244.[www.chinagp.net]

Hu YB，Yi SS.Subacute hepatitis complicated with elevated CA19-9 induced by recurrent infection of cytomegalovirus in adults：one case report and literatures review[J].Chinese General Practice，2015，18(26)：3240-3241，3244.

巨细胞病毒(cytomeglovirus，CMV)在成人中的感染相当普遍，健康成人CMV抗体阳性率为80%～100%，但多无明显临床症状。一旦机体免疫功能低下时，CMV由潜伏状态转为活化状态并复制，能引起肝脏等器官发生病变。CMV所致肝炎以急性肝炎报道较多，而亚急性肝炎报道则较少，加之亚急性肝炎临床症状不典型，极易漏诊和误诊，因此需要引起医务人员的关注和重视。本文介绍了由CMV再发感染所致亚急性肝炎并伴糖基抗原19-9(CA19-9)升高患者1例，现将诊治过程报道如下。

1 病例简介

患者，女，77岁，20 d前(2012-07-14)无明显诱因出现双下肢水肿，为对称性，无发热，无胸闷气促，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，在当地医院就诊，治疗效果不佳。5 d前自觉皮肤黏膜黄染，同时尿色加深。近1 d水肿、黄染加重，伴发热、食欲不振、乏力，遂来本院门诊就治，门诊以“黄疸，水肿原因待查”收入院。既往高血压病史5年，近1年来未服用抗高血压药物；46岁时因子宫肌瘤行子宫切除术；无特殊用药史和饮酒史。入院查体：体温38 ℃，呼吸频率102次/min，心率20次/min，血压130/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，全身皮肤巩膜黄染，肝掌(-)，蜘蛛痣(-)，心肺(-)，腹平软，未见腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(±)，肠鸣音正常，双下肢水肿，压之凹陷，神经系统(-)。实验室检查：红细胞计数3.4×1012/L(参考范围：4.1×1012/L～5.7×1012/L)，白细胞计数4×109/L(参考范围：4×109/L～9×109/L)，血红蛋白109 g/L(参考范围：131～172 g/L)，血小板计数89×109/L(参考范围：85×109/L～303×109/L)，尿胆原8 mg/dl，尿胆红素6 mg/dl，便隐血(-)，天冬氨酸氨基转移酶(ALT)262 U/L(参考范围：4～44 U/L)，丙氨酸氨基转移酶(AST)582 U/L(参考范围：8～35 U/L)，总胆红素(TBiL)386.1 μmol/L(参考范围：3.4～17.1 μmol/L)，直接胆红素(DBiL)143.9 μmol/L(参考范围：1.7～6.8 μmol/L)，总蛋白56.7 g/L(参考范围：60.0～78.0 g/L)，清蛋白20.7 g/L(参考范围：34.0～48.0 g/L)，凝血酶原时间(PT)27.8 s(参考范围：11.0～14.0 s)，活化部分凝血活酶时间(APTT)55.8 s(参考范围：27.0～45.0 s)，γ-谷氨酰转肽酶97 U/L(参考范围：11～50 U/L)，CA19-9 1 733 U/ml(参考范围：<37 U/ml)，甲胎蛋白(AFP)77.7 ng/L(参考范围：<8.1 ng/L)，糖基抗原125(CA125)45.4 U/ml(参考范围：<30.2 U/ml)，其余肿瘤标志物均阴性。甲、乙、丙、戊型肝炎标志物均阴性，HIV抗体阴性，血培养(需氧菌和厌氧菌)均阴性，EB病毒-IgM(-)，EB病毒-IgG(-)，CMV-IgM(+)，CMV-IgG(+)，CMV DNA(+)。B超：肝、胆、胰、脾、肾、盆腔未见异常。全腹部CT示：肝内胆管结石，脾稍大，腹腔少量积液。全腹部MRI示：腹腔少量积液。胃镜示：十二指肠壶腹部溃疡。心电图、胸片和氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)肿瘤显像检查均未见明显异常。入院后给予还原型谷胱甘肽，甘草酸二铵，苦参素保肝，茵栀黄退黄，利尿，营养支持等治疗1个月后，双下肢水肿、皮肤巩膜黄染明显减轻。肝功能也明显好转：PT 18.4 s，APTT 46.0 s，ALT 21 U/L，AST 48 U/L，TBiL 40.9 μmol/L，DBiL 18.5 μmol/L。肿瘤标志物水平下降：CA19-9 126 U/ml，AFP 18.4 ng/L，CA125 24.6 U/ml。患者及家属要求出院，准予自动出院。随访6个月后，患者CA19-9降至98 U/ml，CMV-IgG(+)，CMV-IgM(-)，其余指标均正常。

2 讨论

成人CMV急性感染往往以发热为主要表现，其他表现包括食欲不振、乏力、黄疸、水肿和脾大等，实验室检查可发现肝功能损害，但这些临床表现并没有特异性，确诊仍需要依靠病原学诊断[1]。而亚急性感染者临床表现则更加不典型，常常容易漏诊或误诊。本例患者以水肿为首发症状，可能与低蛋白血症有关。朱丽君等[2]对20例成人CMV肝炎的临床分析仅发现1例患者有双下肢水肿，可见水肿并不是CMV感染常见的临床表现。成人CMV肝炎较婴幼儿少见，其感染多发于免疫缺陷或免疫抑制状态，尤其多见于器官移植而接受免疫抑制剂治疗及恶性肿瘤患者化疗后[3-4]。本例患者由于高龄和营养状态，影响了其免疫功能，从而使CMV感染有机可乘。本例患者的特点是CMV-IgM和CMV-IgG均为阳性，提示可能为再发感染。CMV初次感染后机体可产生中和抗体，有一定的保护作用。Slifkin等[5]证实，采用人CMV-IgG抗体预防后可以减少原位肝移植后CMV感染，从而提高患者生存率。本例患者虽然CMV-IgG阳性，但是并没有阻止再发感染，肝功能损害依然比较严重，这可能与CMV病毒侵犯肝脏后大量复制有关，检验结果CMV DNA(+)也证实这一点。赖力英等[6]对21例成人急性CMV性肝炎分析后发现，CMV-IgM均为阳性，而CMV-IgG均为阴性。杨丽华等[7]研究有相似的结果，即既往健康成人CMV性重型肝炎的5例患者中，4例CMV-IgM均为阳性，CMV-IgG均为阴性，1例未做CMV-IgG检测。而同时CMV-IgM和CMV-IgG均为阳性的亚急性肝炎患者在国内尚无相关报道。CMV-IgG阳性的患者对病毒复制无抑制作用，但能影响疾病发生发展的病程，例如本病例表现为亚急性肝炎的过程，并且CMV-IgG阳性而CMV-IgM阴性同样可以发展为肝炎[8]。所以无论是原发性还是再发性CMV感染，均可导致严重的肝损伤，与CMV抗体的表达无关。本病例另一特点是CA19-9明显增高，达到1 733 U/ml，导致在最初诊断考虑为胰腺恶性病变可能。但是患者临床症状和各项检查均不支持胰腺恶性病变。CA19-9明显升高主要见于胰腺癌，其他消化道肿瘤，如肝癌、胃癌、胆管癌、结肠癌以及非肿瘤性疾病，如急性肝炎、胆石症、胰腺炎、肝硬化、糖尿病等均可升高，但其浓度较低或一过性升高。该患者在护肝、营养支持等治疗后，CA19-9水平降至126 U/ml，随访6个月后CA19-9水平进一步降至98 U/ml，说明随着病情的改善，患者CA19-9水平逐渐降低。CMV除引起肝脏损害之外，还可以引起多系统病变，如泌尿生殖系统、心血管系统、消化系统以及中枢神经系统疾病[9]。当CMV破坏肝细胞、胆管上皮细胞或胰腺细胞，导致细胞内某些肿瘤标志物释放入血或引起某些细胞基因突变，导致肿瘤抗原表达异常。在本病例中，CA19-9、AFP和CA125均升高，可能与此有关。目前研究已经证实，乙肝病毒感染引起肝细胞基因突变导致AFP表达增高，CMV是否存在同样的机制值得进一步研究。

对于成人CMV感染的治疗方案尚未形成共识，是否需要抗病毒治疗也存在一定争议。目前国内外应用较多的抗病毒药物主要是更昔洛韦。然而更昔洛韦的疗效并不理想，加之可引起白细胞减少等不良反应，限制了其广泛应用[10]。在本病例中，考虑到CMV感染有一定的自限性，患者为CMV-IgG阳性的再发感染，且呈亚急性过程，所以主要采用护肝和营养支持等对症治疗，最终患者病情明显好转。当然，对于急性起病，甚至可能威胁到生命的重症CMV感染患者，还是应该早期考虑抗病毒治疗。总之，只有在谨慎权衡利弊和风险的情况下，才能够对每个患者做出正确的诊疗决策。

[1]Gao JX，Yan QS.Characteristics of acute cytomegalovirus hepatitis in adult：one case report[J].New Medicine，2003，34(4)：266.(in Chinese) 高建兴，燕青松.以急性肝炎为特点的成人巨细胞病毒感染1例[J].新医学，2003，34(4)：266.

[2]朱丽君，韩宝英，路秀萍.20例成人巨细胞病毒性肝炎的临床分析[J].中原医刊，2005，32(1)：28.

[3]Su SH.One case of cytomegalovirus hepatitis in adult[J].Chinese Journal of Experimental and Clinical Virology，2004，18(3)：102.(in Chinese) 苏淑慧.人巨细胞病毒感染导致肝损伤一例[J].中华实验和临床病毒学杂志，2004，18(3)：102.

[4]Wang Y，Wen Y，Liu P.Immune reconstitution inflammatory syndrome after highly active antiretroviral therapy in acquired immune deficiency syndrome：one case report[J].Chinese General Practice，2012，15(4)：1408-1410.(in Chinese) 王宇，闻颖，刘沛.艾滋病高效抗逆转录病毒治疗后免疫重建炎性综合征一例[J].中国全科医学，2012，15(4)：1408-1410.

[5]Slifkin M，Ruthazer R，Freeman R，et al.Impact of cytomegalovirus prophylaxis on rejection following orthotopic liver transplantation[J].Liver Transpl，2005，11(12)：1597-1602.

[6]Lai LY，Zheng XH，Gong GZ，et al.Clinical analysis for 21 adult patients with hepatitis caused by cytomegalovirus infection[J].Hunan Medical Journal，2000，17(3)：219-220.(in Chinese) 赖力英，郑宣鹤，龚国忠，等.成人急性巨细胞病毒性肝炎21例临床分析[J].湖南医学，2000，17(3)：219-220.

[7]Yang LH，Hu JJ，Lin BZ.A clinical analysis of cytomegalovirus fulminant hepatitis in previously healthy adults[J].Medical Journal of Wuhan University，2001，22(3)：263-265.(in Chinese) 杨丽华，胡积军，林宝珍.既往健康成人巨细胞病毒性重型肝炎的临床分析[J].武汉大学学报：医学版，2001，22(3)：263-265.

[8]Zang H，Zhu B，You SL，et al.Analysis on clinical manifestations and pathological features of CMV hepatitis in adult patients[J].Practical Preventive Medicine，2012，19(11)：1684-1686.(in Chinese) 臧红，朱冰，游绍莉，等.成人巨细胞病毒性肝炎临床表现及病理特点分析[J].实用预防医学，2012，19(11)：1684-1686.

[9]Mamun-Al-Mahtab，Rahman S，Khan M.Acute cytomegalovirus hepatitis in immunocompetent host[J].Kathmandu Univ Med J(KUMJ)，2009，7(25)：79-81.

[10]Vancíková Z，Kucerová T，Pelikán L，et al.Perinatal cytomegalovirus hepatitis：to treat or not to treat with ganciclovir[J].J Paediatr Child Health，2004，40(8)：444-448.

修回日期：2015-06-15)

(本文编辑：贾萌萌)

Subacute Hepatitis Complicated With Elevated CA19-9 Induced by Recurrent Infection of Cytomegalovirus in Adults：One Case Report and Literatures Review

HUYing-bin，YIShan-shan.

DepartmentofGastroenterology，Pu′aiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430033，China

Cytomeglovirus(CMV)latent infection is commonly found in adults.The dormant virus will become active when the host has poor immunity.CMV infection in liver frequently causes acute hepatitis，while subacute hepatitis is rare.Here we reported the clinic symptoms and treatment process of a case of subacute hepatitis complicated with elevated CA19-9 caused by recurrent CMV infection，which may deepen clinicians′ understanding about CMV infection.

Cytomegalovirus；Recurrent infection；Subacute hepatitis；CA-19-9 antigen

武汉市卫生局临床科研资助项目(WX12C33)

430033 湖北省武汉市，华中科技大学同济医学院附属普爱医院消化内科

胡迎宾，430033 湖北省武汉市，华中科技大学同济医学院附属普爱医院消化内科；E-mail：hu_yingbin@163.com

R 373.9

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26.029

2015-01-03；