下咽癌术后咽瘘17例相关病原菌及药敏分析

刘 丹，郭其云，马 良，刘丽庭，张建中



·论著·

下咽癌术后咽瘘17例相关病原菌及药敏分析

刘 丹，郭其云，马 良，刘丽庭，张建中

目的 了解医院下咽癌术后咽瘘部位感染病原菌的种类，为抗菌药物的应用提供依据。方法 选取2009年4月—2014年10月于潍坊市人民医院行下咽癌切除术的患者138例，其中术后发生咽瘘17例，采用无菌棉拭子提取咽瘘部位的分泌物和/或脓液，运用全自动细菌分析仪对菌株进行鉴定，并采用纸片扩散法进行药敏试验，对咽瘘的细菌谱进行分析。于发现咽瘘前3 d采用亚胺培南治疗2 g/d，待细菌培养和药敏试验结果报告后，选用敏感抗菌药物或联合喹诺酮类药物治疗。结果 138例下咽癌切除术后17例发生咽瘘，咽瘘发生率为12.3%。17份标本中13份有细菌生长，阳性率为76.5%。其中革兰阳性球菌5株(38.5%)，分别为链球菌2株、葡萄球菌3株，各菌属均对左氧氟沙星、阿米卡星和头孢霉素敏感；革兰阴性杆菌8株(61.5%)，分别为肺炎克雷伯菌2株、铜绿假单胞菌3株、不动杆菌3株，各菌属均对头孢霉素、喹诺酮类药物敏感。根据治疗方案和药敏试验结果选择抗菌药物，肿胀于3～6 d消退，后停用抗菌药物。瘘腔于14～32 d愈合，愈合者为气管膜样部坏死。结论 下咽癌术后咽瘘部位感染病原菌种类符合消化系统细菌感染的特点，对其进行药敏试验，并选择敏感抗菌药物是控制感染、预防和治愈咽瘘的关键。

咽瘘；下咽肿瘤；感染；药敏试验

刘丹，郭其云，马良，等.下咽癌术后咽瘘17例相关病原菌及药敏分析[J].中国全科医学，2015，18(26)：3188-3191.[www.chinagp.net]

Liu D，Guo QY，Ma L，et al.Relevant pathogenic bacteria in pharyngeal fistula induced by hypopharyngeal carcinoma operation and the analysis of drug susceptibility[J].Chinese General Practice，2015，18(26)：3188-3191.

咽瘘是下咽癌切除术后最常见的并发症之一，术后感染是发生咽瘘的主要原因，而咽瘘的发生原因及临床诊疗尚存在争议[1]。控制感染最主要的方法是限制敏感抗生素的应用，然而临床上抗菌药物的不合理应用现象普遍存在，造成了细菌谱发生改变，耐药性增强，使感染难以控制。为此本研究对2009年4月—2014年10月17例下咽癌术后咽瘘患者分泌物行细菌培养和药敏试验的结果进行分析，了解细菌谱的特点以指导临床用药，并就保守治疗咽瘘的措施进行了总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年4月—2014年10月于潍坊市人民医院行下咽癌切除术的患者138例，其中男134例，女4例；年龄45～72岁，平均年龄60.4岁；78例行下咽癌切除同时行颈廓清术，50例行下咽癌切除术，10例行下咽癌切除同时行胸大肌皮瓣转移术。入选标准：(1)术前未行放疗或化疗；(2)术后病理类型为鳞状细胞癌；(3)术前、术中各项操作均严格按照无菌操作要求进行。排除术前发生上呼吸道感染或院内感染者。术后咽瘘判断标准：手术切口周围红肿、穿刺有脓性分泌物、吞咽有唾液流出。

1.2 细菌分离培养及菌株药敏分析 严格按照《全国临床检验操作规程》(第3版)原卫生部医政司制定的细菌分离、培养流程，对发生咽瘘的患者，于发现当日用无菌棉拭子提取咽瘘部位分泌物和/或脓液，并置于无菌试管内送检。标本收集采取床边培养，尽量减少标本在空气中的暴露时间。将采集的标本涂于血琼脂平板上，在35 ℃恒温培养箱内培养24 h，运用全自动细菌分析仪[2](VITEK-2 Compact梅里埃公司，法国)及配套GN鉴定卡，在去除同一患者相同部位重复菌落的情况下对菌株进行鉴定。每周用质控菌大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853(购自国家卫生和计划生育委员会临床检验中心)进行1次细菌室内质量检测及控制。然后采用纸片扩散法(K-B)进行药敏试验，药敏纸片购自赛默飞世尔科技公司，按照2010年临床和实验室标准协会抗微生物药敏试验的执行标准和规则进行判读。药敏片包括：头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星、阿米卡星、左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南、四环素、多粘菌素、哌拉西林、美满霉素、哌拉西林他唑巴坦。

1.3 治疗方案及调整 发现咽瘘后及时拆除切口缝线，将分泌物吸出，扩创清除坏死组织，以甲硝唑、0.9%氯化钠溶液或胰岛素与高渗糖的混合液反复冲洗置入碘仿纱条或抗菌药物纱条后加压包扎，每日或隔日换药1次。换药期间密切观察瘘腔内新生肉芽生长及瘘腔逐渐减小直至愈合情况，延长鼻饲时间至愈合后方经口进食，静脉滴注清蛋白、氨基酸、脂肪乳改善营养状态。及时调整抗菌药物，前3 d采用亚胺培南2 g/d，分2～4次静脉滴注，待细菌培养和药敏试验结果报告后，选用敏感抗菌药物或联合喹诺酮类药物，治疗期间每周复查血常规、肝肾功能。

2 结果

2.1 咽瘘发生率 138例患者中术后17例发生咽瘘，咽瘘发生率为12.3%。17例患者均为男性，咽瘘发生于术后第10～14天。

2.2 分泌物细菌培养及药敏试验结果 17份标本中13份有细菌生长，阳性率为76.5%。其中革兰阳性球菌5株(38.5%)，分别为链球菌2株、葡萄球菌3株，各菌属均对左氧氟沙星、阿米卡星和头孢霉素敏感；革兰阴性杆菌8株(61.5%)，分别为肺炎克雷伯菌2株、铜绿假单胞菌3株、不动杆菌3株，各菌属均对头孢霉素、喹诺酮类药物敏感。病原菌对抗菌药物的耐药率见表1。17份标本中1份为无菌生长。

2.3 感染控制时间和愈合时间 根据治疗方案和药敏试验结果选用抗菌药物，肿胀于3～6 d消退，后停用抗菌药物。瘘腔于14～32 d愈合，愈合者为气管膜样部坏死。

3 讨论

咽瘘是下咽癌切除术后最常见的并发症之一，咽瘘多发生在下咽癌切除术后早期，其发生与术前、术中、术后多种因素有关。术前因素中全身状况差，包括慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心力衰竭、贫血、甲状腺功能低下是发生咽瘘的相关因素。术前气管切开造瘘常有细菌定植，增加了下咽癌切除术后的感染机会[3]。Markou等[4]认为感染增加了咽瘘的发生率，因为全喉切除时暴露喉咽腔，造成黏膜切缘细菌存留，同时术后患者吞咽动作减弱，喉咽腔的分泌物易潴留在缝合缘，造成感染、脓肿而导致咽瘘。术前放疗可造成术区血运不良，局部抵抗力下降，创口愈合时间延长，容易发生瘘。术中因素主要指缝合技术、术腔引流方式、皮肤切口、手术持续时间、术中抗菌药物的应用时机等[5]。应采用无张力缝合黏膜层、黏膜下肌层以及咽缩肌或甲状腺组织加强分层缝合，避免过于紧密及过大张力，加固组织少，缝合时三黏膜瓣汇合点更应注重组织血运，间断缝合优于连续缝合，丝线缝合优于肠线缝合。术中止血彻底，术腔冲洗干净，术后采用加压包扎，胶管持续负压引流使皮瓣与皮瓣下组织贴附紧密，不留无效腔，保持引流管通畅。另外缩短手术时间、层流净化手术室以减少创口污染机会不容忽视[6]。术后因素主要是感染、鼻饲管刺激胃酸分泌增多、营养低下等。近年来本院咽瘘发生率较低，为12.3%，这与围术期各个环节的正确处理，尤其注重手术技巧、静脉高营养、合理的抗菌药物应用密不可分。

本研究17份咽瘘分泌物中13份有细菌生长，革兰阳性球菌占38.5%，革兰阴性杆菌占61.5%，符合消化系统细菌感染的特点。感染患者均有明显的深部肿胀、浸润范围较大，但浅部皮肤瘘口感染不明显的特点，推断感染来自口腔和鼻腔的分泌物。肺炎克雷伯菌为肠道条件致病菌，与铜绿假单胞菌同为最常见的医院感染病原菌，尤对头孢菌素类抗菌药物有很强的耐药性。这与抗菌药物的滥用有关，广谱以及联合为主的经验用药方式不仅增加了耐药菌株产生的机会、不良反应的发生，而且增加了患者的经济负担，因此是不足取的。合理的用药方法应是手术开始前30 min～1 h静脉滴注或手术时间超过3 h术中给药1次。依据手术创口与呼吸道、消化道相通的特点，应选择t1/2长、抗菌谱广、组织穿透力强的抗菌药物，采用单次给药法覆盖感染危险期，以达到预防用药的目的。本研究结果支持术前行气管切开局部分泌物细菌培养、药敏试验指导临床用药是必要的。亚胺培南对革兰阳性、革兰阴性的需氧和厌氧菌具有抗菌作用，抗菌谱包括链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属部分菌株、流感嗜血杆菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌等。因此本研究对咽瘘患者，根据指南在药敏试验未报告之前首选亚胺培南控制感染[7]。使用2 g/d，分2～4次静脉滴注，3 d后感染得以控制。咽瘘发生后积极的感染腔处理对争取早日愈合至关重要。咽瘘处理分引流清理期、加压包扎期、愈合期3期依次进行，若保守治疗超过6周咽瘘未愈合则需行手术修复。扩创是为了去除坏死组织、充分引流、冲洗彻底、放置碘仿纱条和抗菌药物纱条与创面紧密接触。碘仿有防腐、刺激肉芽生长的作用。本组无一例再次行手术修复，均保守治疗治愈。表明感染仍是发生咽瘘的主要原因，咽瘘发生后要及时更换强效广谱抗菌药物尽快控制感染，待细菌培养及药敏试验结果明确后再调整廉价的敏感药物[8]，配合扩创、充分有效的引流、加压包扎、营养支持等保守治疗措施完全可以治愈咽瘘。

细菌培养为细菌鉴定的“金标准”[9]，然而其培养时间长，还需生化及免疫试验进行细菌菌种的鉴定，而基质辅助激光解吸附/电离飞行时间质谱(matrix-assisted laser desorption/ionization time of flight mass spectrometry，MALDI-TOF-MS)分析作为一种全新的细菌鉴定技术，以其快速、经济和准确而受到广泛接受；由于不同感染部位和不同人群的感染菌群存在很大的差异，本研究中所分离的菌株，作为一组特定病例相关人群菌株，为相关系统评价提供了重要支持。中国也设定重大设备研发专项通过多领域联合攻关开发相关仪器系统，本课题组下一步计划将本研究中17份咽瘘分泌物采用MALDI-TOF-MS对病原菌及其抗菌药物敏感性进行快速诊断，并将结果与本研究结果对比，为合理应用抗生素控制感染，促进咽瘘的愈合提供理论依据。

本文链接：

基质辅助激光解吸附/电离飞行时间质谱(MALDI-TOF-MS)是近年发展起来的一种新型的软电离生物质谱，仪器主要由两部分组成，即基质辅助激光解吸附电离离子源和飞行时间质量分析器。其基本原理是将样品分散在基质分子中并形成晶体。当用激光照射晶体时，基质从激光中吸收能量，样品解吸附，基质-样品之间发生电荷转移使得样品分子电离，电离的样品在电场作用下飞过真空的飞行管，根据到达检测器的飞行时间不同而被检测，即通过离子的质量电荷之比(M/Z)与离子的飞行时间呈正比来分析离子，并测得样品分子的分子量。MALDI-TOF-MS具有灵敏度高、准确度高及分辨率高等特点，为生命科学等领域提供了一种强有力的分析测试手段。本研究作为渐进性研究，下一步将结合MALDI-TOF-MS对本研究17份咽瘘分泌物进行检测，并将结果与本研究结果进行对比，希望为临床促进咽瘘愈合提供理论依据。

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(本文编辑：贾萌萌)

Relevant Pathogenic Bacteria in Pharyngeal Fistula Induced by Hypopharyngeal Carcinoma Operation and the Analysis of Drug Susceptibility

LIUDan，GUOQi-yun，MALiang，etal.

DepartmentofIntravenousDrugsConfiguration，thePeople′sHospitalofWeifang，Weifang261041，China

Objective To investigate pathogenic bacteria species in pharyngeal fistula induced by hypopharyngeal carcinoma operation in order to provide references for the application of antibacterial agents.Methods We enrolled 138 patients who underwent the ectomy of hypopharyngeal carcinoma in Weifang People′s Hospital from April 2009 to October 2014.Pharyngeal fistula occurred in 17 patients after surgery.We used sterile cotton swab to extract excretion and/or fester from pharyngeal fistula.Automatic bacteria analyzer was used to identify the species of bacterial strains，disk diffusion method was employed to conduct the sensitivity test on antibacterial agents，and bacteria spectrum of pharyngeal fistula was analyzed.In the first 3 days after the detection of pharyngeal fistula，the patients were treated with imipenem by 2 g/d.According to the results of drug sensitivity test following bacterial culture，the therapy of sensitive antibacterial agents alone or combining quinolones was undertaken.Results Among 138 patients，pharyngeal fistula occurred in 17 patients after the ectomy of hypopharyngeal carcinoma，with an incidence of 12.3%.Of the 17 specimens，growth of bacteria happened in 13 specimens，with a positive rate of 76.5%.There were 5(38.5%) strains of gram-positive bacteria，including 2 strains of streptococcus and 3 strains of staphylococci，all sensitive to levofloxacin,amikacin and cephalosporin；there were 8(61.5%)strains of gram negative bacilli，including 2 stains of klebsiella pneumonia，3 strains of pseudomonas aeruginosa and 3 strains of acinetobacter，all sensitive to cephalosporin and quinolones.After the drug sensitive test and corresponding therapeutic regimen，swell receded between day 3 and day 6，after which the use of antibacterial agents was discontinued.Pharyngeal fistula healed between day 14 and day 32，with the necrosis of the membranous part of trachea.Conclusion Pathogenic bacteria species in pharyngeal fistula induced by hypopharyngeal carcinoma operation has the common characteristics of the bacterial infection of digestive system.Drug sensitive test and the right choice of antibacterial agents are the key processes for infection control，and the prevention and treatment of pharyngeal fistula.

Pharyngeal fistula；Hypopharyngeal cancer；Infection;Drug susceptibility test

国家重大设备专项课题(2012YQ18011709)——微生物表达谱技术在疾控微生物检测中的效果评价

261041山东省潍坊市人民医院静脉药物配置科(刘丹)，耳鼻咽喉科(郭其云，刘丽庭)；潍坊市第二人民医院耳鼻咽喉科(马良)；传染病预防控制国家重点实验室，中国疾病预防控制中心传染病预防控制所 感染性疾病诊治协调创新中心(张建中)

张建中，102206北京市，传染病预防控制国家重点实验室，中国疾病预防控制中心传染病预防控制所 感染性疾病诊治协调创新中心；E-mail：zhangjianzhong@icdc.cn

R 739.63

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26.016

2015-05-26；

2015-06-19)