建立双心医学三道干预防线

陈琦玲，胡大一



·专题研究·

建立双心医学三道干预防线

陈琦玲，胡大一

双心医学关注的是心血管疾病和心理障碍，此两种疾病互为因果，互相影响，已成为最严重的健康问题之一。双心医学倡导在关注心血管疾病的同时关注患者的心理疾患，使之达到真正意义上的健康。目前尚未引起医学界的普遍重视，双心疾病的患者数量逐年增多，因此及时有效的干预措施尤为重要。为使医学人文融入临床，提高人们健康水平，本文介绍了双心医学的三道干预防线，有助于双心疾病患者得到及时有效的治疗和促进医疗资源合理分配与利用。

心血管疾病；情绪障碍；干预

陈琦玲，胡大一.建立双心医学三道干预防线[J].中国全科医学，2015，18(26)：3134-3136.[www.chinagp.net]

Chen QL，Hu DY.Establishment of three-level intervention in psycho-cardiology medicine[J].Chinese General Practice，2015，18(26)：3134-3136.

随着社会的进步、科学的发展、医疗技术水平的提高，人类的寿命在逐渐延长，据2009年联合国开发计划署公布，中国人寿命排名第95位，平均寿命为72.2岁。2011年中国提前到第83位，平均寿命73.5岁。但国人是否达到了真正的健康？早在1948年WHO成立时指出：“健康是指身体、心理和社会的完满状态(wellbeing)，明确提出健康应包括机体完整、心理平衡、社会行为正常”[1]。1992年WHO总结当时世界预防医学的最新成果时提出了“维多利亚宣言”——健康四大基石，概括为：合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡，并指出心理平衡作用超过一切保健措施的总和[2]。如果做到这4点，可使高血压病死率减少55%，卒中病死率减少75%，糖尿病病死率减少50%，肿瘤病死率减少33%，平均寿命延长10年以上。但没有被医学界重视，全球花费了巨大的人力和财力，仅从生物医学角度去研究疾病，限制了医学的全面发展。

1 双心医学的重要性

双心医学是由胡大一教授首先提出，关注的是心血管疾病和心理障碍，强调治疗患者躯体上存在的心血管疾病的同时，关注患者的精神心理问题，尊重患者的主观感受，遵循社会-心理-生物医学模式，强调综合治疗，对患者进行多层次多角度治疗干预，倡导真正意义上的健康。在压力状态下，人体内会分泌出更多的压力激素，如肾上腺素。肾上腺素使血压和心率急剧升高，导致动脉狭窄，血小板黏稠，血胆固醇水平升高。心理压力过大时，体内白介素6(IL-6)水平升高，使其情绪激奋，最终导致动脉血管壁增厚，成为心血管疾病的诱因[3]。

当代社会的竞争压力日益剧增，由此而产生的心理和身体问题也向医学界提出了新的呼唤。美国著名心脏病专家米米·嘉妮丽博士指出，现代医学的最大悲哀之一，是将心脏视为一个简单的机械压泵，而忽视了其情感需求，这是现代人心脏日益脆弱的根源[4]！实际上有50%的冠心病患者并不是由肥胖、高血压、高血脂、糖尿病等造成，其罪魁祸首是情绪。《黄帝内经》中指出：心为“君主之官”，心“主血脉”“主藏神”，藏神指心有主司精神、意识、思维、情志等心理活动的功能；医学的长期实践也已证明，对患者心理因素的忽略，会给医疗效果带来不良的影响。据最新WHO公布的数据显示，到2020年抑郁将成为继心血管疾病之后的全球第二大类疾病[5]，同时将成为中国最大的卫生经济负担。而且不容忽视的是，包括焦虑、抑郁在内的精神心理问题是心血管疾病的重要病因和并发症，如不及时干预，轻者会迅速发展成严重的精神心理问题，降低患者生活质量并缩短预期寿命。因此及时有效地对双心疾病患者干预治疗，是促进国人健康长寿的关键之一。

2011年9月联合国召开慢性病峰会，要求各个成员国关注慢性病防控，已经认识到非传染性疾病(NCD)正在成为全人类健康的“头号杀手”[6]。NCD主要包括心血管疾病、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病四大类慢性病。若不采取行动，预计到2030年，NCD的流行将导致5 200万人死亡，国家将承受巨大卫生经济负担，治疗花费将使数百万人深陷贫困的泥潭。WHO也为此制定了2025年目标，要求各国将上述四类慢性病病死率在现有水平基础上降低25%，将高血压控制率提高25%，并积极控制心血管危险因素。

2 双心医学的三道干预防线

心理疾病是一个渐进的过程，早期临床症状不明显，患者常以胸闷、气促、心悸等症状就诊于心内科，特别是慢性疾病患者，如高血压、冠心病、心律失常时常常出现焦虑、抑郁情绪。冠心病患者在支架植入后，由于对治疗技术的成果不了解，反而更担忧，造成反复入院，根本问题是患者的心理障碍。关于双心医学的最新资料表明，心血管门诊患者中双心疾病发生率为15%～30%，在住院心血管患者中发生率更高，尤其在因心脏急症住院的患者中发生率可达60%～75%[7]。双心疾病患者通常将躯体不适归咎于躯体疾病，一般认为这是个体对心理社会应激的一种独特的反应形式。在笔者所在医院心血管门诊就诊的患者中，以心悸、头晕、胸闷为主要症状的患者中焦虑、抑郁发生率约占40%、50%。国内三甲医院集合了各省市最好的医疗资源，因此为充分发挥三甲医院的资源优势，呼吁建立双心医学的三道干预防线，更深度和广度地干预心血管疾病，对提高全民族的健康水平有着重要意义。

建立双心医学的三道干预防线，首先要明确三个核心观点。

2.1 明确心血管疾病患者的心理疾病是一个渐进的过程，在开始仅有高血压、高脂血症而无心理症状，但是当遇上工作紧张、生活无规律时常将自身症状放大，引起焦虑紧张情绪。

2.2 “战线前移，关口下沉”，建立三道干预防线：

第一道干预防线应该提前至社区医院。其理由为：

(1)大多数患者早期有心理问题，但表现不明显，往往以胸闷、气促、失眠等症状就诊，如能通过培训提高社区医师对双心疾病的认识，早期干预，就有希望阻止患者发展成心血管疾病的可能，同时可减少三甲医院就诊人数。

(2)对于已患有心血管疾病的患者，社区医师是最早发现其心理问题的守门人，可使患者在第一时间得到早期心理干预，延缓疾病发展。

(3)对已行介入或手术治疗出院的患者，社区医生会上门指导疾病的康复、如何用药，提高患者服药依从性。如果没有社区医师服务，患者自主停药，可能使疾病复发或加重。因此社区医师对避免患者疾病复发、发生心理疾病发挥了重要作用。使双向转诊成为可能。

(4)中国老龄人数已占世界首位，我国31个省市中已有26个进入到老龄化状态。中国老龄科研中心2011年一项调查显示，中国60岁以上老年人余寿中有2/3时间处于带病生存状态，部分失能和完全失能的老年人有3 300万人。预计到2015年将达到4 000万人。老年人在社区生活，并且空巢家庭明显增多，因此社区医师在指导老年人健康生活、健康心态、医学常识方面有着不可替代的作用。

第二道干预防线应定位在基层医院大内科。如社区医师不能确诊患者的疾病时，医院大内科可作为筛查疾病的关口。基层医院大内科多是全科医师，对内科八大系统疾病均有所了解，应加强其对双心疾病患者的识别与治疗能力。

第三道干预防线以三甲医院心内科为主体，设立双心疾病门诊，对前两道干预防线均未解决问题的患者，与精神科医师一起联合干预。根据疾病的轻重、缓急制定出治疗方案，在治疗有效后再转入基层医院或社区医院继续治疗。并负责培训及指导基层医师医疗技术水平及识别焦虑、抑郁问题的能力。

2.3 三道干预防线的建立，基本掌握了患者的流向，即从基层来到基层去，对患者流向管理、医疗资源合理分配与利用的管理以及医药成本的降低均起到促进作用。

对已行支架介入、旁路移植术的冠心病患者，可参照胡大一教授提倡的心脏康复5个处方进行关爱服务：(1)药物处方，根据患者病情做到用药具体化，实现高血压、糖尿病、血脂的控制达标；规避药品不良反应；提高患者服药依从性。(2)心理服务，医生从患者角度出发，理解其焦虑、抑郁的原因，给予心理处方非常重要。(3)运动处方。(4)营养处方。(5)戒烟。

三道干预防线的建立，实际是对医疗资源的合理整合，在具体的医疗改革、医疗模式上要注重两个维度。第一是纵向维度，即要对患者全程关爱，从社区到基层医院，再到三甲医院，然后从医院到社区最后到家庭医疗服务的无缝隙链接。目前我国的医疗体制链接基本断裂，如双向转诊，实际操作中，基层医院把患者转向大医院通畅，但大医院将患者转回去不易。第二是横向维度，要实现心内外科、影像和心理科室的有效沟通，对冠心病患者是进行药物治疗，还是血管重建治疗？如果是血管重建治疗，那么是旁路移植治疗还是介入治疗？应综合分析，以选择最适合患者的治疗方案。

只有建立了三道干预防线，才能真正做到预防与治疗同行，解决大医院看病难而导致医患关系紧张，并可大幅度减少不必要的检查和治疗、节省医疗费用，缓解医患矛盾。WHO一直在推动精神心理服务进非精神卫生科室、进社区、进家庭。培养社区、基层医生的基本精神卫生服务理念，将医学人文融入临床。基层医生有充分的时间把“5个处方”教会患者。使全民族做到真正意义上的健康长寿，而不是带病生存。

[1]张玉琪.老年人的心理与健康[J].中外医学研究，2010，8(26)：194-195.

[2]胡先进.老年人健康的“四大基石”[J].中国民康医学，2004，16(2)：127-128.

[3]胡大一，刘春萍.焦虑抑郁障碍与心血管疾病[J].中国医刊，2006，41(3)：53-54.

[4]米米·嘉妮丽.心情好心脏才会好[M].吉林：吉林文史出版社，2007.

[5]郭林娜，李亚洲，宋怡，等.社区居民抑郁与自尊及自我效能相关分析[J].中国公共卫生，2013，29(6)：906-907.

[6]纪立农.为健康开展全民“口淡”行动[J].糖尿病天地·教育(上旬)，2011，11：前插1.

[7]双心医学和难治性高血压患者治疗[J].中国医药导刊，2014，16(4)：680.

(本文编辑：贾萌萌)

Establishment of Three-level Intervention in Psycho-cardiology Medicine

CHENQi-ling，HUDa-yi.

HeartCenter，PekingUniversityPeople′sHospital，Beijing100044，China

Psycho-cardiology medicine concerns cardiovascular diseases and psychological barriers.The two kinds of disease interact as both cause and effect and exert influence on each other.They have become major health problems.Psycho-cardiology medicine pays close attention to both cardiovascular diseases and mental disorder，which enables people to achieve comprehensive health.However，the prevalence of psycho-cardiology diseases is increasing year by year due to a lack of wide attention given by medical community.Therefore，timely and effective intervention measures are particularly important.To make medical humanities integrated into clinical and improve people′s health level，this paper introduced the three-level intervention in psycho-cardiology medicine，which is of great significance for the timely and effective treatment of patients with psycho-cardiology diseases and rational allocation and utilization of medical resources.

Cardiovascular diseases；Mood disorders；Intervention

100044北京市，北京大学人民医院心脏中心

R 54 R 749.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26.003

2015-06-20；

2015-07-20)

【编者按】 在大力倡导“生物-心理-社会”医学模式的今天，医者的思想要从关注疾病本身转换到切实关注患者的心理和社会因素，使患者在身体疾病症状减轻的同时，心理疾病也趋于好转。这也正体现了全科医学“以人为本、以人的健康为中心”的服务理念，在考虑疾病治疗和预防的同时，还需要注意服务对象需要有什么样的健康管理。经过几年的持续发展，北京、上海、广州等地均进行了双心医学的专业知识培训，并相继开展了双心门诊，成为人们健康事业和医疗改革的一部分。而目前基层医疗机构对双心医学的认识不足以及心血管疾病患者不同的情感反应的出现，对临床诊治也提出了新的挑战。本期“专题研究”特邀北京大学人民医院陈琦玲、胡大一教授针对双心医学的干预防线进行解析，并探讨基层医院识别和治疗双心疾病的措施与成效，希望引起全科医生的关注。