老年人多重用药的认知管理研究进展

老年人多重用药的认知管理研究进展

杨明珠李娜1

(吉林大学护理学院，吉林长春130021)

关键词〔〕多重用药；认知管理

中图分类号〔〕R969.3〔文献标识码〕A〔

通讯作者：李娜(1982-)，女，硕士，助教，主要从事护理教育研究。

1青岛滨海学院医学院

第一作者：杨明珠(1988-)，女，硕士在读，主要从事护理教育研究。

多重用药通常是指患者接受药物治疗时使用了潜在的不适当药物或者同时服用了6种及以上的药物〔1〕。用药种类越多，药物不良反应(ADRs)的发生率越高。研究显示,多重用药在老年人住院原因中占第3位，在医院获得性疾病中列居第一位〔2〕。医护人员作为老年多重用药的管理主体，对多重用药的认知管理直接影响老年人的用药安全。本文就老年患者多重用药的认知管理进展进行综述。

1老年人多重用药现状

多重用药通常分为适当多重用药和不适当多重用药。多重用药的相关风险主要由不适当多重用药导致。据报道〔3〕,居家老人平均同时使用3种药物，疗养院老年患者平均同时使用8种药物。根据Beers标准研究发现美国不适当多重用药率为13.4%〔4〕，欧洲8个国家为5.8%～25.7%〔5〕。研究已证明〔6,7〕,老年人不适当多重用药已经广泛地出现在医院、养老院、寄宿护理所、医师办公室、医院门诊部、家庭中。

2多重用药评估标准

多重用药尚未有公认的评估标准，欧洲主要根据药物的种类(4种以上)，而美国主要根据药物是否是临床需要〔8〕。临床上用于评估多重用药的标准主要包括〔9〕：①没有明确的用药指征用药；②运用与治疗手段等效的药物来治疗相同的疾病；③所用药物之间存在相互作用(DDIs)；④不适当的剂量；⑤用其他药物来治疗某种药物引起的不良反应。国外文献〔10〕还指出，局部皮肤用药、眼科用药或者“根据需要”的维生素和矿物质等不包括在多重用药的评估范围内。

3老年人多重用药适当性评估方法

多重用药适当性评估方法主要分两类〔11〕：第一类是基于主观判断模糊(Inplicit)方法,通常是根据患者信息和已发表文献来判断处方是否适宜，评价结果依赖评价者已掌握的知识和信息，常采用药物合理指数(MAI)和药物相关性问题进行评价。第二类是基于客观标准的明确(Explicit)方法，通常是从文献、专家意见或共识基础上发展起来的，评价过程不需要太多的临床判断，常用工具包括Beers标准、Phadke标准、Zhan标准、 老年人潜在不恰当处方筛选工具(STOPP)等。

3.1Inplicit方法MAI〔12〕是通过10条评分项目评价处方药物使用的合理性，从而考察整个处方的质量。MAI需要处方评价者依据自己的临床知识做出判断，对患者使用的每个药物的合理性进行打分，最后整理出总得分。按照量表给出“合理”“不很合理”和“不合理”的评分结果。MAI的缺点在于考虑的不是具体哪个药物治疗或哪类药物的配伍问题，甚至不能涵盖所有药物相关性问题。药物相关性问题通常由药师来完成，通过审查处方或者药物治疗方案中是否存在药物相互作用问题。针对发现的问题和产生的原因采取相应的干预措施，优化老年人药物治疗的方案。

3.2Explicit方法

3.2.1Beers标准由美国老年医学专家Beers在1991年提出，形成于1999年，于2003年修订，是主要应用于65岁以上老年人多重用药适当性的评估规范。它由两个表构成，表1是未出现疾病和生理状况的老年人不合理用药标准，列出老年人应关注的48个药物或药物类问题。表2是出现疾病或生理状况应避免使用的20个药物(类)〔13〕。Beers标准的优点在于它是一种行之有效的比较全面精细的用药适当性评估工具。Shah等〔14〕的研究明确表示，地域的不同不会影响Beers标准对老年用药适当性的评估。缺点在于比较耗时，而且评估结果分类不精细，只有合理用药和不合理用药两种分类。另外有一些药物相关性问题没有包括在标准中，该标准主要用于回顾性横断面研究，其作用尚未得到Meta分析的证实。

3.2.2Phadke标准〔15〕是一种普适性的用药适当性评估工具。Phadke标准与评分系统相结合，基于30分的模板对处方药物评分，最终评分结果分为：合理用药，不很合理用药，不合理用药〔14〕。计算最后得分时，需要结合以下负分情况：①不合理的药物或者不合理的药物组合;②不需要的药物；③危险的药物;④不需要的注射。Phadke标准的优点在于有客观的评分模板，对三类评分结果有明确的区分度。运用Phadke标准比较省时。唯一的缺点是不能像Beers标准一样区分单种药物的合理性信息。

3.2.3Zhan标准Zhan教授基于Beers标准和专家小组意见的基础上于2001年提出，自2003年起分别被美国的NHQR(NationalHealthcareQuality)和NHDR(DisparitiesReports)采用作为老年人用药安全的评估工具〔16〕。Zhan标准将33种不适当用药精细地分为三类：第一类为禁止使用的不适当药物，如氟西泮、莨菪碱等。第二类几乎是不适当的药物，如环苯扎林、美他沙酮等。第三类仅仅是稍微不适当药物，如多塞平(多虑平)、吲哚美率(消炎痛)等〔17〕。Zhan标准的优点在于药物分类比较精细，医务人员参照较方便。劣势在于未指明不适当用药的原因，种类较少。

3.2.4STOPPSTOPP〔18〕等是一个按照系统分类，提出特定药物在具体疾病和生理状态下使用会发生潜在问题的评价工具。它提出64条老年人不宜使用的药物指标以及老年人用药的不合理剂量和不合理性简要说明。

4多重用药的相关风险

4.1多重用药与潜在不适当用药所谓潜在不适当用药，就是患者所用药物中至少有一种药物的潜在危害远远超过其受益，较容易造成ADRs，而严重的ADR是造成老年人住院甚至死亡的重要因素。多重用药常常隐含着潜在不适当用药的风险。Niwata等〔19〕对日本356名养老院老年人进行调查发现，不依赖疾病和生理状况的潜在不适当用药发生率为21.1%，18.0%患者至少有一种依赖疾病和生理状况的潜在不适当用药。赵欢等〔20〕以Beers标准为依据，对416例社区多重用药的老年非住院患者的不适当用药风险进行综合评价，结果发现受测者平均用药(4.9±1.6)种，潜在性不适当用药的发生率为14.7%，ADR发生率24.5%，用药数量、潜在性不适当用药和发生ADR呈正相关。由于与年龄有关的药代学和药效学的改变，ADRs在老年人中发生的概率增加了,包括对某些药物的敏感性也增加了〔21,22〕。并且ADRs可能表现为一个或更多的老年综合征。需要指出的是：药物的副作用潜在的形成上述情况可能不被认为是ADRs，很容易导致不良预后。

4.2多重用药与用药依从性多重用药可能造成老年人用药依从性差，而用药依从性差也有可能导致多重用药。Ulfvarson等〔23〕等随访了200例出院1w后的老年人，结果显示高达70%的老年人用药与医嘱不一致。用药依从性的改变，不仅增加药物不良反应概率，降低疗效，甚至会使病情加重，导致医疗资源的浪费及医疗支出的增加。Escamilla等〔24〕对老年人多重用药依从性差的原因进行了分析研究，从性别、用药数量及年龄等方面进行观察，发现用药依从性在不同环境下产生的结果不同。会诊时，依从性同会诊医生及医患关系有关；在病房，同责任护士的责任心和用药知识储备有关；在药房，同药师调配处方有关；生活中，同病人的信念、生活方式和药物的特性有关。因此，医护工作者必须明确用药依从性差的原因以改善老年人的用药依从性，避免多重用药的发生及通过积极与老年患者沟通优化处方药物方案预防老年人因处方药物过多而导致用药依从性差。

4.3多重用药与DDIsDDI是多重ADR的一个尤其重要的类型，老年人是发生DDIs的高危人群。DDIs的危险因素主要是多重用药，服用2种药物中13%的患者和服用超过6种药物的82%的患者会发生DDIs〔25〕。研究报道〔26〕，不同国家服药患者潜在DDIs的发生率在1%～66%,其中有临床症状DDIs的发生率为11.1%。欧洲一项对1 601名平均使用7种药物的老年人的研究发现，46.0%的患者存在至少一种临床潜在DDI〔27〕。研究进一步发现〔28〕，大约40%的住院病人至少有一种潜在DDI，而且年龄越大风险率越高。DDIs通常是根据以往的报道、临床研究和用药原则来预测的。DDI的预防和多重ADR的减少需要医护人员共同参与，最好的方法是减少处方药品的数量。但对于多病共存很难减少药品数量的老年人，有必要在仔细选择治疗方案的原则下降低DDIs发生的频率，并对老年患者进行持续ADR监测。建议卫生专业人员连同药剂师，有责任告知责任护士和老年患者药物潜在相互作用的发生信号和风险因素。

4.4其他多重用药可能导致老年人营养不良、骨折、情感损伤等不良后果〔29〕。Norton〔30〕研究表明老年人便秘及晕厥与多重用药有一定的关系。当前盛行的不恰当多重用药与老年发病率、死亡率有密切关系，同时降低老年人生活质量〔14〕。多重用药会使老年人经济负担加重，但Patel等〔31〕认为适当多重用药是在对同一病人而言相对安全，有效，快捷基础上的处方用药，因此只有满足适当多重用药标准才能考虑费用。

5相关研究思考

5.1改善我国老年多重用药的评估工具我国关于老年多重用药评估工具的研究相对较少，需要加快研制符合我国国情和老年人口学特点的多重用药评估工具。第一，结合国外相关评估工具、我国民族文化背景以及老年人口特色，独立创制便于医护、患者及家属三方评价的特异性老年多重用药评估工具，在研制过程中注意加强工具信度、效度、特异性等方面的检验。第二：目前评估工具都是以西药为主，未研发适合我国中药特色或者中西药结合的多重用药评估工具。第三，每种评估方法都有其优缺点，建议各种方法可以高效互补利用。

5.2优化老年多重用药的管理方法老年多重用药应遵循一定的原则〔9〕：①受益原则;②5种药物原则;③小剂量原则;④择时原则;⑤暂停用药原则。医护人员在处方用药时充分考虑老年人独特的生理、病理和药理因素，明确诊断前，应避免用药(感染除外)，要充分重视非药物疗法。理想使用药物的原则除了需要达到所需要的药效且没有不必要的ADR外，尚需价格便宜，使用方便，并且使用的种类及剂量越少越好。但同时需要结合老年患者的生理状况变化调整所使用的各类药物。

5.3重视老年不恰当多重用药的预防老年不适当多重用药在一定程度上可以通过避免高危因素来预防。医护人员应该了解老年多重用药的常见原因，如过多地使用中药制剂调理、自行调整药物或常打听购买所谓的“高贵”进口药和独门秘方以及一些错误的用药知识等。医护人员有责任做好健康宣教，从源头上预防老年多重用药问题的出现。

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〔2013-12-05修回〕

(编辑张慧)