养老机构老年人护理安全管理研究进展

童立纺 袁义芹 (重庆医科大学附属第一医院青杠老年护养中心，重庆 400016)

护理安全是指患者在接受护理全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡〔1〕。护理安全管理就是为保证病人身心健康，对各种不安全因素进行有效控制〔2〕。本文就目前养老机构护理安全管理现状存在的问题及对策的研究进展进行综述。

1 养老机构老年人常见安全问题

1.1 跌倒 不管是养老机构的工作人员还是老年人，都认为跌倒应该排在安全问题的首位，跌倒已成为老年人和照护人员共同担心的第一位安全问题〔3〕。老年人跌倒的发生是由多种因素相互作用的结果，比如生理因素、心理因素、环境因素、药物作用，但环境因素是基本因素。

1.2 窒息 老年人的咀嚼吞咽功能下降，如果在进食的时候不能细嚼慢咽很容易发生卡喉或呛咳，从而引起窒息。

1.3 坠床 由于疾病原因出现意识不清或意识障碍的老年人，常因躁动在自主或不自主的活动中发生坠床，有时有些意识清楚的老人也会因为身体平衡能力下降发生坠床〔4〕。

1.4 慢性疾病发作 对28家养老机构的老年人和照护人员的调查显示，有89.0%的老年人患有慢性病，52.4%患有2种及以上慢性病，老年人和照护人员对安全问题评估排序比较中，慢性疾病发作的认同率都排在了第二位〔3〕。

1.5 走失 刚到养老机构这个陌生的环境时，老年人对周围环境不习惯、对工作人员不熟悉，加之记忆力减退，走失的风险大大增加。部分老年人患有老年痴呆等有认知障碍、定向力障碍的疾病，表现为时间、地点、人物的定向障碍，无目的乱走迷失方向。这类老人成为养老机构中有走失风险的高危人群。

1.6 误服药物 老年人记忆力减退，特别是老年痴呆症患者，因记忆的损害和分辨能力的下降，常常漏服、少服、错服、多服药物，导致药物达不到疗效或中毒。

1.7 冻、烫伤 随着年龄的增加，老年人的心理生理功能逐渐减退，尤以感觉功能减退为主，末梢神经不敏感，容易引起烫伤、冻伤、皮肤擦伤等。

1.8 压力性溃疡 有些老年人活动受限，特别是全身瘫痪者，皮肤长时间受压，加上老年人皮肤干燥失去弹性，容易造成皮肤发红、肿胀、水泡。研究显示，照护人员对老年人自身安全问题的认同率中压力性溃疡达到了59.7%〔3〕。

2 养老机构护理安全管理的研究现状

2.1 对护理安全问题及相关因素的调查与分析 目前，国内对养老机构的护理安全管理研究还比较少，而且主要是对老年人常见安全问题及其相关因素的调查与分析，甘雨兰等〔5〕对北京市10所养老机构200名医务人员进行的护理安全问题的调查与分析，结果显示不安全问题中排列前3位的是跌倒、窒息、坠床;孙亚宁等〔6〕对北京市16所养老机构老年人对护理安全问题及影响护理安全相关因素的认知进行了调查，陈小萍等〔3〕从生理因素、心理因素、居室环境因素、社会支持因素方面对影响养老机构老年人护理安全问题进行了调查。对于降低养老机构老年人安全问题发生的具体管理方法或模式及对养老机构老年人采取干预措施的效果研究比较缺乏。

2.2 研究方法 大多数研究者采用了问卷调查法，并采用自行设计的调查问卷，如孙亚宁等〔6〕和汪德群等〔7〕在调查中都采用了《老年人医疗护理安全问题调查问卷》，主要从老年人一般情况、对护理安全问题的认知、老年人的不安全因素、老年人对预防安全问题的需求等安全问题进行调查。陈小萍等〔3〕采用了自行设计的《养老机构老年人护理安全问题及影响因素调查问卷表》，问卷分为老年人用表和护理人员用表。老年人用表主要从老年人一般资料、对安全问题担忧排序、影响安全因素评估进行调查。在老人认知功能评估中常采用简易智力检查量表(MMSE)，这是目前世界上最有影响、最普及、最常用的认知筛查量表〔8〕。陈小萍等〔9〕在对养老机构老年人安全问题调查与教育干预分析中采用的是《浙江省养老机构老年人安全问题知识(K)、态度(A)、行为(P)调查表》。其他还有采用现场访谈、实地观察等方法进行调查的。

2.3 事故分析法(SHEL)问题分析模式应用 SHEL模式即事故分析方法，是20世纪由日本医疗事故调查委员会提出，包括:软件部分，是指护理人员的业务素质和能力;硬件部分，是指护士工作场所;临床环境;当事人及他人。近些年，许多学者和国际标准化组织非常关注养老机构的安全管理质量，积极探索养老机构安全问题的有效策略和方案〔10〕。目前，日本和国内一些学者已经根据SHEL模式制订一些安全管理方案，并证实了其有效性〔11〕。因此，陆静等〔10〕将SHEL模式应用于养老机构安全管理中，结果显示，对照组发生意外事故16例，干预组2例，说明SHEL模式的应用有助于提高养老机构的安全管理质量，消除安全隐患，降低护理意外事件的发生率。

2.4 存在的问题

2.4.1 老年人安全管理制度不健全 目前各级养老机构对于加强医疗护理安全的管理工作非常重视，一些调查中也反映出医务人员对于进一步加强安全管理及相关措施的落实方面建议和需求〔8〕。我国养老机构目前缺乏健全的质量管理制度及护理应急预案，护理工作流程尚不完善。管理制度不完善、监控力度缺乏、不重视对护理人员的教育和培训等都是导致不安全的因素。

2.4.2 护理安全文化不健全 安全文化是由Singer等〔12〕首先提出的“无损病人为先”，就是将安全提升到最优先地位的一种行为过程渗透到组织的每个单元，注入每个操作规范之中。安全文化中重要是报告文化，是人们自愿报告而不受惩罚。我国多数医院都没有医疗护理差错的强制性报告系统〔13〕，养老机构更是如此。养老机构安全文化建设尚不完善，有待进一步提高。

2.4.3 护理人力资源配置水平低 按国际平均每千名老人占有养老床位50张测算，中国老年人共需养老床位800万张，而目前仅有266.2万张;按老年人口与护理人员配备比例3:1测算，共需要养老护理员1 000万人，而目前中国养老机构的员工只有22万人，其中取得职业资格的仅有2万多人，供需矛盾十分突出〔13〕。同时，养老服务队伍的整体素质较低，专业水平、业务能力、服务质量还不能有效地满足服务对象的要求。据调查，养老护理员年龄集中在30～50岁，文化程度一般为中学，职业大多是农民和家务劳动者〔13〕。而在美国，老年护理内容是本科课程中一个重要组成部分，而且有老年护理专业的硕士学位和博士学位〔14〕。

2.4.4 部分护理人员安全防范意识及能力缺乏 养老机构部分医务人员在日常医疗护理服务中仍然存在安全意识淡薄、防范意识不强的现状〔5〕。在对照护人员安全认知评估中，运动、饮食安全指导知晓率为55.4%，疾病变化反映观察知晓率还不到50%〔3〕。医务人员的素质和能力与护理缺陷、事故的发生往往有着直接的联系，养老机构的医务人员除具备一定的专业水平外，还应具备针对老年人的专业服务技能，而在调查中医务人员能给带腹透管的老人进行医疗护理指导的只有42%，能给带鼻饲管、尿管的老人进行指导也仅有60%～70%〔6〕。

2.4.5 老人安全防范知识缺乏 多数老年人由于生活自理能力逐渐下降，对于安全防范能力及安全事故发生后的应急处理能力十分欠缺，这也反映出养老机构在安全防护措施的落实上存在一定的“盲区”〔6〕。在有关预防安全问题的调查中，只有26.9%的老人对于如何预防护理安全问题比较了解，有近一半的老年人认为养老机构开展预防安全知识的宣传比较少甚至没有〔6〕。另一学者在调查中也指出，只有17.5%的老年人了解预防护理安全问题的知识〔7〕。这些都反映出，我国养老机构在对老年人的安全知识宣教上还很欠缺。

2.4.6 环境安全设施不完善 环境是影响老年人护理安全的重要因素〔7〕。我国养老机构的安全设施尚存在很多问题，如夜灯、地灯配置比较少，呼叫求助系统、浴室设施也比较缺乏〔3〕。环境因素又是引发跌倒的基本不安全因素，所以养老机构还要不断完善安全设施。

3 加强养老机构安全管理对策

3.1 建立前馈控制管理，完善相关的安全管理制度 前馈控制又称事前控制或预先控制，是指在管理工作之前，对管理活动所产生的后果进行预测并采取预防措施，使可能出现的偏差，在事前可以避免的一种方法〔15〕。养老机构应当有规范化的安全管理制度，并在民政等相关部门的倡导下不断推广完善。

3.1.1 健全各项安全管理制度，加强制度的学习与考核〔3〕养老机构要在坚持法制化、标准化和专业化相结合的基础上，建立健全各项规章制度和考核标准，逐步形成完善的标准化和专业化社会服务体系〔5〕。定期进行大检查，及时发现和纠正安全隐患;建立安全评估机制，如跌倒风险评估，压力性溃疡风险评估;建立《感染控制登记本》，定期检测养老机构的感染控制指标;加强工作人员关于制度的学习，并定期进行考核，使照护人员学规章、知规章、守规章。

3.1.2 成立护理安全管理小组 实行护士长、护理安全员、责任护士三级安全监控网络〔10〕。责任护士每日检查老年人安全隐患，并做好记录和交接班，对高危老人进行动态的、阶段性的跟踪评估;护理安全员应有优秀且年资较高的护士担任，每周对每位老人和护理单元中存在的潜在危险进行评估，检查防护措施是否落实，将存在的安全问题及时上报;护士长要定期检查，抽查安全护理质量，对安全措施的有效性进行评价，对存在的问题进行分析改进。

3.1.3 健全相关护理应急预案 管理人员及护理人员应该认真评估和分析老年人生活和疾病护理中容易出现的紧急风险，制订突发事件的应急处理流程和应对措施，如坠床的应急预案、跌伤的应急预案、药物致过敏性休克的应急预案等〔3〕。并组织工作人员共同学习，熟练流程，有效减低护理风险。应急预案的实施也可以提高照护人员的理论水平和技术水平，强化风险意识、自我保护意识。

3.2 强化安全防范意识，提高护士安全防范能力 全面了解医疗护理工作中不安全的相关因素，对于医务人员保持高度的责任感和洞察力有重要意义。要加强医务人员的安全意识教育，养成良好的职业操守，重视工作中的不安全因素，有高度的责任心。加强专科知识和护理技术操作的学习，医护人员参加突发安全事件应急预案的学习，提高安全应急能力，更好地防范不安全事件的发生并提高处理突发事件的能力。

3.3 构建积极的护理安全文化 护理管理者要更新观点，积极倡导安全文化，营造一种强烈的职业安全氛围，树立安全第一的思想，把人文关怀放在重要的位置〔16〕。建立一套完整、有效的自愿报告系统。管理者应该建立分享而非惩罚为目的的护理不良事件报告制度，提倡缺陷共享，鼓励护士勇于暴露风险和隐患，主动报告护理不良事件。通过召开会议分析讨论，制订改进措施，从而营造一个良性的护理安全文化氛围，使安全管理更积极主动。只有积极落实安全文化，才能确保“安全的人员”在“安全的环境”中执行“安全的医疗”〔16〕。

3.4 加大管理力度，完善配套的安全措施 在加强对人员的管理力度基础之上，还要积极完善安全措施，营造一个安全的物理环境。通过改善居室的安全配套设施，保证老年人生活环境的舒适安全和清洁卫生，提供适合老年人特点的生活服务设施，如洗澡间要安装扶手、淋浴凳;床头和马桶边要有紧急呼叫按钮;危险地方应有醒目的标识;夜间应急灯应常开，地面应保持干燥，防止老人起夜跌倒等。

3.5 建立长效安全健康教育机制 掌握护理安全知识可以有效地降低安全问题的发生率〔6〕。因此，确保老年人的安全，不仅要对照护人员进行教育，同样也要对老年人进行健康教育。由于养老机构中照护老年人的人员大多是护工和护理员，缺乏相关的理论知识和技能的学习，针对养老护理员要开展多种形式多种途径的疾病护理及急救技能培训活动，将安全教育工作系统化和规范化，进行有目标的健康干预，增强老年人自我保健意识。养老机构应该与院校联合，充分发挥护理学生参与安全健康教育的作用，护生可以运用学校所学的专科知识对老年人进行一对一的安全健康教育。养老机构建立医学院学生实习基地，实施规范有序的长效机制〔9〕。要重视老人的安全需要，及时为老人提供相关的安全信息。考虑老人的特殊性，采用他们易于掌握接受的方法，据调查，最好的宣传方法是一对一的指导和讲课〔5〕。另外还可以在宣传栏中张贴教育宣传画;看安全教育视频等。

3.6 稳定养老护理队伍，合理配置人力资源 要采取多种途径，拓展征集护理人员渠道，要从编制、待遇多方面着手吸引大中专院校护理专业毕业生充实到养老护理队伍中，使养老队伍稳定、专业和规范〔3〕。护理管理者应合理配置人力资源，使护理人员数量与实际工作量相匹配，合理排班，实行弹性排班制，新老护士搭配制进行排班，以减轻超负荷工作状态，减少职业倦怠，提高护理质量，使老人安全系数增加。

3.7 加强心理护理，提倡人性化服务 某些入住养老机构的老年人存在孤独、抑郁情绪，而这样的情绪与养老机构的管理也有一定联系〔3〕。有活动能力的老人想要自由外出，但目前的养老机构大多在郊外，比较偏僻，机构为避免老人走失或交通意外，严格管理老人，长时间就会老人感到与世隔绝、孤独。长期处于负面情绪增加了老人不安全因素，因此养老机构仅仅为入住老人提供基本的生活照料和医疗健康服务已远远不够，更多地关注、关心老年人心理、行为问题，为老年人提供心理和精神慰藉等全方位服务已逐渐成为衡量养老机构优劣的重要标志〔17〕。各养老机构要根据老年人的心理特点，实行人性化的安全管理，对不同护理级别的老人实行分层次、人性化的外出管理制度。定期为组织老年人参加文体活动、公益活动，常动手动脑，加强沟通交流，消除孤独寂寞。开展心理卫生讲座，帮助老人树立独立生活的信心。引入社会工作理念，专业社工介入能帮助新入住老人尽快适应养老机构生活，对有心理、情绪、行为问题的老人可及时进行咨询和辅导，对养老机构的良性运作起着积极的促进作用〔17〕。

4 展望

许多学者对影响养老机构护理安全管理的因素做了调查研究，并分析现状制定了从安全文化、制度、流程、人力资源等方面干预和管理的措施;对现阶段养老机构的护理安全管理起到了积极的促进作用。但我国养老机构的医疗护理专业照护力量普遍较弱，高素质的专业人才缺乏，如何借助现代化的信息技术、管理知识提高各个养老机构的护理安全管理能力的研究还比较少，应加强这方面的研究。目前，我国养老机构护理安全管理相应的配套政策尚不完善，在组织体系、人员管理、质量控制等方面都存在着一定的局限性。

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