老年胃癌患者改良Roux-en-Y吻合58例

赵民学 叶洪珊 朱 琳 张 毅 李柏文(吉林医药学院附属医院，吉林 吉林 132013)

胃癌首选的根治方法是手术治疗。但是老年患者多伴有心肺功能减退，机体免疫功能降低，营养状况不良，手术的耐受性差等特点，控制手术时间，预防和减少老年胃癌患者术后并发症，一直是老年患者手术中的难题。选择一种操作简便、并发症少、手术病死率低和能保证较高生活质量的手术方法，已成为大家共同的追求。本文就我院采用改良Roux-en-Y吻合手术治疗老年胃癌患者的术后效果进行临床分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病人58例，其中男40例，女18例，年龄60～89〔平均(67±6.7)〕岁，均为胃窦部胃癌。25例低分化腺癌，18例中分化腺癌，10例高分化腺癌，5例印戒细胞型。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准:(1)病理确诊为胃恶性肿瘤;(2)术前彩超、CT等检查无肝、肺、脑等脏器转移。排除标准:(1)存在远处转移的脏器;(2)术中发现肿瘤侵犯胃上部，改行全胃切除术;(3)有严重的心脏、肺部或脑血管疾病。

1.3 手术方法 所有病人签署手术知情同意书。采用喉罩全麻，开腹后严格按照日本第14版《胃癌处理规约》的规定〔1〕清除淋巴结，切除远端胃及周围淋巴结后按下列方法进行消化道重建。取上腹正中切口，游离胃;胃癌患者常规行淋巴结清扫。远端胃大部切除后关闭十二指肠残端，将近段空肠经结肠前提到结肠上区，距Treitz韧带约15～20 cm处与残胃断端行管式吻合器吻合，距此吻合口约35～40 cm输出袢和5～10 cm左右输入袢处作一空肠的侧吻合;或术中选好胃空肠吻合口位置，于拟作吻合口处打开肠壁，利用此口先用26号管形吻合器行空肠侧侧吻合，再用29号管形吻合器行胃空肠吻合。与常规不同的是胃大部切除后改良Roux-en-Y吻合即在传统胃空肠吻合的基础上在距离胃空肠吻合口约2 cm的输入袢处用7号线适度结扎并浆肌层加强。胃肠减压管经输出袢穿过Braun吻合口伸向十二指肠，术后可直接引流出胆汁、胰液，促进吻合口愈合。

2 结果

术后全部病人均顺利恢复，切口I期愈合，未发生吻合口瘘、吻合口狭窄、反流性胃炎、输入输出袢梗阻和倾倒综合征等并发症。随访6～18个月常规胃镜检查，无明显碱性反流性胃炎、食管炎，无吻合口溃疡、出血、狭窄等并发症出现，无Roux潴留综合征发生。

3 讨论

胃癌手术破坏了消化道的连续性和完整性，术后消化道重建的方式直接影响了食物的消化和吸收以及术后并发症出现的概率，尤其对老年患者术后的生活质量十分重要。

目前常用的消化道重建方式为毕Ⅱ式和Roux-en-Y胃空肠吻合。不加Braun吻合的毕Ⅱ式胃空肠吻合术，胆汁及胰液经空肠上段入胃，对长期生存、贲门松弛及感觉敏感者，苦味及烧灼感常较严重，需药物治疗或再次手术〔2〕，文献报道胃大部切除术后碱性反流性胃炎的发生率为5%～35%〔3〕;主要是因为术后丧失了幽门括约肌〔4〕，致碱性的十二指肠液及胆汁易向胃反流。虽然Braun吻合术能够解决胆汁、胰液反流问题，但加Braun吻合的毕Ⅱ式胃空肠吻合术也有反流性胃炎的可能〔5〕。

Roux-en-Y吻合因切断了输入袢空肠，并使胃-肠吻合口距肠-肠吻合口约40～60 cm，而完全避免了胆汁、胰液的反流。但因手术需切断空肠，处理供血血管，游离肠袢系膜，远端肠袢残端处理，繁琐耗时，且对肥胖病人，由于空肠血管不易辨认，处理需谨慎，又需充分，而又不能过分，否则增加术后出现并发症的概率。正常小肠具有一系列慢波震荡节律，并相互耦联成链，受位于十二指肠优势部位控制，切断肠袢血管、神经后脱离节律链，转以固有的较慢的慢波控制该段小肠的运动，而十二指肠的优势节律也可经吻合口逆向传入Roux肠袢，引起逆向蠕动及Roux-en-Y型肠袢运动紊乱〔6〕。经典Roux-en-Y吻合肠管切断后，小肠收缩的电传导中断，肠蠕动靠自身的接点传导，常出现胃滞留。动物实验及临床研究表明，采用丝线结扎阻断输入袢并不影响起源于十二指肠的冲动向远端空肠传导，亦未见异位其波点的兴奋〔7〕。由于改良Roux-en-Y吻合保留了空肠的连续性和正常冲动传导，减少了输出袢的逆蠕动〔8〕，从解剖结构上阻挡了胆汁、胰液反流。胃肠减压管经Braun吻合口伸向十二指肠，术后可直接引流出胆汁、胰液。本文中术式操作简单，容易掌握，可不用特殊器械，也可减少或治疗反流性胃炎〔9〕。因此，本文术式尝试用现代电传导理论，改变传统术式，减少胃滞留发生〔10〕。

本文认为在胃大部切除术消化道重建中应用改良Rouxen-Y吻合的最大优势在于其特别适合应用于老年胃癌患者。老年胃癌患者入院时常有不同程度的贫血、低蛋白血症和电解质紊乱，少数病例已出现上消化道出血症状、幽门或贲门梗阻症状，手术耐受性及应激能力较差。改良Roux-en-Y吻合有着Roux-en-Y的全部优点，如减少因消化液反流导致的疼痛、感染、溃疡、出血等并发症，提高了患者的生活质量。又因该吻合方式不切断空肠，仅行单纯肠管结扎并浆肌层缝合，操作简单、省时，减少了腹腔的污染机会。改良Roux-en-Y吻合未破坏正常的电生理传导，空肠袢的蠕动频率及强度基本正常，降低了Roux潴留综合征的发生概率。在临床观察中都证实，采用不切断Roux-en-Y吻合术可有效改善 Roux潴留综合征〔11〕。改良Roux-en-Y不切断肠管，减少了因神经损伤而引起的肠蠕动功能障碍。又因这种方式不需要处理肠系膜，保证了小肠的良好血运，减少了吻合口瘘的发生。尤其适用于高龄、营养状况差、体质弱及恶性肿瘤行姑息性手术的患者。手术时间短，且操作方法易掌握，手术创伤相对小、术后肠蠕动恢复快，肠粘连、梗阻发生机会减少。从而使老年患者能更快从手术造成的创伤中恢复过来。但改良Roux-en-Y吻合术中应注意:(1)输入袢肠管结扎应适度，结扎线只能穿过肠系膜无血管区，结扎后浆肌层间断缝合，可避免结扎处肠壁血液循环不良而坏死引起的肠瘘。(2)输入袢束扎位置以靠近胃吻合口2 cm左右为宜，可避免盲袋过长。

综上所述，老年胃癌患者胃大部切除改良Roux-en-Y吻合既缩短了手术及术后肠道功能恢复时间，又有效地避免了因改变消化道的生理解剖所引起的并发症，而且手术操作也不复杂，通过临床应用证明，效果良好，值得推广。

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