儿童注意力缺陷多动障碍(ADHD)治疗进展*

黄 羚，王俊宏

(1.北京中医药大学东直门医院儿科，北京 100700;2.北京中医药大学，北京 100029)

儿童注意力缺陷多动障碍(ADHD)治疗进展*

黄 羚1，2，王俊宏1△

(1.北京中医药大学东直门医院儿科，北京 100700;2.北京中医药大学，北京 100029)

注意力缺陷多动障碍(ADHD)是儿童较常见的精神行为障碍性疾患，目前其病因及具体发病机制尚不明确，现有的临床治疗方法包括西药、中药内服、针灸、心理行为矫正治疗等。西药以中枢神经兴奋剂为最有效的方法，中医药相对具有优势，治疗以调理肝脾为重点，兼以补肾、养心、益智、安神、豁痰、开窍;心理行为矫正治疗是重要的治疗手段。故对该病有关治疗的研究及进展进行分析评价，以期对临床治疗该病提供理论依据及参考。

注意力缺陷多动障碍;治疗;综述

注意力缺陷多动障碍 (attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是以注意力不集中、多动和冲动行为为特征的心理行为疾病，在学龄儿童中广泛存在［1～3］。临床表现主要分为冲动多动型、注意力缺陷及混合型三类。以美国DSMⅣ为诊断标准，美国学龄儿童ADHD的患病率为3%～5%，我国为3%～10%;美国男童ADHD的患病率是女童的4～9倍，我国男童则是女童的3倍［4］。

ADHD的病因及发病机制尚未完全明确，一般认为是生物、心理、社会多种因素复杂综合作用的结果。在所有的重要因素中，以下是目前较为公认的病因:①遗传因素，如多胎、脆性X染色体、DAT1及DRD4等数个候选基因序列多态性;②多巴胺、去甲肾上腺素等神经递质系统功能失衡;③脑容量改变，局部脑叶结构和功能障碍等神经系统解剖学异常或异常的脑电活动;④记忆力、情绪或决断行为、语言能力等执行功能障碍;⑤其他因素，如母代孕期烟酒情况、意外的血铅摄入以及来自社会、家庭、学校等多方面的影响因素［5］。

ADHD常导致儿童学习成绩下降，生活和身心健康受影响，这种影响往往一直持续至其成年。流行病学报告显示，这种慢性的疾病过程会使患儿的学习、生活能力逊于普通人，已引起家长、学校和社会的广泛关注。因此，ADHD的早期诊断以及系统化和规范化的治疗十分有意义。ADHD治疗在对象上需要老师、家长以及医生的共同参与，在手段上需要药物治疗、行为矫治及教育训练的广泛运用。ADHD的治疗目标不仅仅是控制患儿的症状，更重要的是纠正患儿的习惯，改善其疾病预后。故ADHD的治疗研究一直是国内外专家们非常重视的问题，本文对近年来ADHD治疗研究的进展进行综述如下。

1 西医治疗

注意集中/操作任务执行网络由大脑的前额叶皮质、前扣带皮质、顶颞联合区、海马等组成，当上述神经纤维出现突变或损伤，注意集中/操作任务执行网络中的多巴胺能神经元功能低下，故注意不能集中。ADHD最核心的损伤是自我控制和反应抑制的不足［6］，故治疗的关键在于抑制不必要的兴奋。

1.1 中枢兴奋类药物

1.1.1 哌甲酯(Methylphenidate) 系苯丙胺类衍生物，具有温和的振奋精神作用，是最常用的治疗ADHD药物，也是第一个由美国FDA推荐用于治疗ADHD的药物。其作用机制是通过抑制突触间运转蛋白的活性，使多巴胺和去甲肾上腺素的再摄取减少，使突触间隙中的递质浓度增加，从而阻断单胺类神经递质。其不良反应有食欲减退、失眠、偶见腹痛、心动过速和过敏等，临床报告其停药后症状反跳明显，给治疗造成困难［7］。研究表明［8］，哌甲酯渗透型控释片剂在剂量为72mg时有1/3的青少年注意缺陷多动障碍患者可以获得最佳疗效，同时具有良好的安全性和耐受性。

1.1.2 莫达非尼(Modafinil) 2006年4月被FDA批准用于ADHD患者［9］，其作用机制是通过作用于中枢神经系统5-羟色胺受体，抑制γ氨酪酸的释放，提高去甲肾上腺素神经递质的作用，从而提高理性思维和克服冲动的能力，同时提高大脑进行策略性思考的能力。其不良反应有肝肾损害、诱发心绞痛及精神病等。Biederman等［10］发现，莫达非尼糖衣片剂能明显地改善注意缺陷多动障碍患儿的主要临床症状，而1 d用药1次耐受性最好，几乎很少不良反应。

1.1.3 苯丙胺(Dextroamphetamine) 为一系列对中枢神经系统具有显著兴奋作用的合成药物(统称苯丙胺类)的原型。大量研究证实，ADHD患儿大脑内中枢单胺类受体不足，而苯丙胺能增加这种递质，故能起到治疗作用。给予合适的剂量，苯丙胺能够使90%ADHD患儿的症状得到改善，并无严重不良反应。Pliszka等［11］通过随机对照观察发现，短效苯丙胺的疗效优于短效哌甲酯，均显著优于安慰剂组。

1.2 抗抑郁症药物

1.2.1 去甲肾上腺素摄取抑制药 阿托西汀(Atomoxetine)是FDA批准用于治疗ADHD的第一个非中枢兴奋类药物，使ADHD的药物治疗有了更多的选择。阿托西汀的药物机制除通过抑制突触间运转蛋白的活性，使多巴胺和去甲肾上腺素的再摄取减少，使突触间隙中的递质浓度增加，从而阻断单胺类神经递质以外，还能增加前额叶皮质多巴胺的活动，改善注意集中/操作任务执行网络功能［12］。Cheng等［13］对该药的有效性及安全性进行了系统评价，结果显示用药后各个量表评分的变化均证实了阿托西汀的安全性，不良反应发生率低，最常见有消化道不适及睡眠障碍等。阿托西汀的疗效在安慰剂对照试验中也得到了证实。

1.2.2 5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制药 氟西汀(Fluoxetine)是一种强效选择性5-HT再摄取抑制药，对其他受体几乎没有亲和力，能有效抑制神经元与5-HT结合，从而增加突触间隙中的5-HT的浓度。且对心血管系统毒性小，无抗胆碱副作用。其不良反应较少，最常见的是嗜睡，偶有恶心、呕吐、体质量下降、心悸、体位性低血压等反应［14］。

1.3 其他药物

其他药物如抗精神病药物(如氯丙嗪、利培酮)、肾上腺素α2受体激动药物(如可乐定、胍法新)、必需脂肪酸、单胺氧化酶抑制药(如司来吉兰、吗氯贝胺)等，这些药物对ADHD的临床症状具有一定的控制作用，但是疗效不确切，其安全性还有待于进一步评价。

2 中医治疗

中医认为本病的主要病机为阴阳失调、脏腑功能紊乱，其病机特点是阴静不足、阳动有余，病位涉及心、肝、脾、肾。治疗以疏肝健脾为主，兼以补肾、养心、安神、益智、祛痰、开窍等［15］。

2.1 中药口服

2.1.1 肾虚肝亢 林月斌［16］认为ADHD主要病机以肾阴不足、肝阳亢盛为主，中药辨证治疗ADHD患儿共43例，结果显示显效23例，有效14例，无效6例，总有效率达86.04%;黄明志等［17］认为ADHD病机一为禀赋不足、心肾亏虚，二为后天失养致肝阳上亢，故治疗重在平肝风，虚则补之，实则泻之，以小柴胡汤加减治疗，并强调家庭教育的重要性;张巨明等［18］认为，该病主要病机为肾阴不足、肝阳偏旺为主，以滋肾、平肝、安神、益智之法治疗ADHD患儿58例，总有效率高达91.14%。

2.1.2 脾虚肝旺 郝阳春等［19］以归脾汤治疗ADHD患儿共20例，结果为有效率达90%。王立华等［20］用中药调神口服液治疗ADHD患儿100例，总有效率94%，另外治疗后患儿行为评分较治疗前明显降低。张凤春［21］用自制人参归脾糖浆，全方重用健脾养心药治疗患儿66例，总有效率84.8%。薛凤荣［22］以归脾汤加减治疗18例中医辨证属心脾不足、气血两亏的ADHD患儿，总有效率95.7%，临床随访症状控制较好。

2.1.3 痰火扰心 也有学者认为，ADHD的病机主要为痰热内生，从而痰火互结、扰动心神，治疗当以黄连温胆汤加减，其疗效确切且复发率小［23］。龚少逸等［24］以清热化痰之法治疗 ADHD患儿34例，较西药利他林组差异有统计学意义，总有效率91.2%。徐明智［25］以清肝宁神为治法，以自拟汤治疗ADHD患儿30例，总有效率96.7%。徐海霞［26］等基于“怪病多痰”的理论，以清热宁心安神之方临床治疗 ADHD患儿 46例，结果总有效率达到95.65%，其中治愈31例，显效8例，有效5例。

2.2 其他疗法

中医其他治疗方法如针灸、推拿、耳穴、贴敷等都对治疗ADHD有一定的帮助。如刘红姣等［27］采用手足三里穴位埋线方法治疗ADHD患儿73例，总有效率98.6%。孟建国等［28］采用多穴位强刺激联合应用，取穴鸠尾、大椎、长强，治疗60例ADHD总有效率98.33%。

3 行为矫治

行为矫正治疗主要根据患儿的临床表现设定治疗计划，通过有针对性的综合训练，减少患儿的多动行为和不良习惯，提高注意力集中程度。赏罚分明是其中的一个重要原则，当患儿有良好的行为时表扬或奖赏他，通过适当的惩罚纠正患儿的某些不良行为，并通过隔离法使患儿的不良行为所造成的不良影响降低到最小，保护患儿不受环境的恶性影响，使其安全地度过安全期。行为矫正治疗缺少不了家庭及学校的参与，他们角色的重要性不亚于患儿的亲属。Fabiano的团队［29］对174项ADHD行为治疗研究进行了荟萃分析，结果证实该治疗手段的有效性。杜闰平等［30］通过研究发现，行为矫正是一种行之有效的方法，可以被广泛运用于学校教育和家庭教育中。张学芳等［31］的试验对386例ADHD患儿进行了为期半年的感觉统合功能训练，跟踪随访发现患儿在各方面均有很大进步，学习成绩这一因素显著优于对照组，证实了感觉统合训练的作用。刘敏娜等［32］对24例ADHD儿童采用结构式游戏治疗，发现治疗组在焦虑体验、忧郁体验和自我认识等方面的打分优于对照组，差异有统计学意义(P〈0.01)。吴振霞等［33］通过对48例ADHD患儿进行系统的感觉统合训练，结果发现感觉统合训练能显著提高学习能力、注意力，患儿通过瑞文推理测验进一步证实了感觉统合训练的作用。阳性强化法最早由巴甫洛夫和霍尔创立，有研究者［34］通过阳性强化法对27例ADHD患儿进行行为治疗，发现儿童心理适应行为评分、智商评分及社会生活能力评分与干预前比较均明显提高。

4 小结

ADHD是儿童较常见的精神行为障碍性疾患，其病因和发病机制至今仍未完全明确，这给治疗带来很大困难。西医治疗目前世界公认仍以中枢神经兴奋剂为最有效的方法，这些药物虽然起效快，但需服药时间长、副作用大且易复发。而中医药治疗以其作用时间长、疗效巩固和副反应少等特点，正日益受到关注。因此，西药与中药的有效联合应该是未来治疗ADHD的必由之路。同时结合心理行为治疗、制定个体化治疗计划，能获得更好的治疗效果。

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:A

:1006-3250(2015)07-0909-03

2015-02-16

国家科技重大专项-重大新药创制(2014ZX09304306-002)

黄 羚(1991-)，女，在读硕士，从事中医的临床与研究。

△通讯作者:王俊宏(1963-)，女，主任医师，教授，医学博士，博士研究生导师，从事中医药治疗小儿肺心肝系疾病的临床与研究，E-mail:jhwang3158@126.com。