PCI 术后双联抗血小板治疗的新进展

范致星　杨　简　杨超君(三峡大学心血管病研究所　三峡大学第一临床医学院心内科，湖北　宜昌　443003)

PCI 术后双联抗血小板治疗的新进展

范致星杨简杨超君
(三峡大学心血管病研究所三峡大学第一临床医学院心内科，湖北宜昌443003)

〔关键词〕冠心病;经皮冠状动脉介入治疗;双联抗血小板治疗

第一作者:范致星(1989-)，男，在读硕士，主要从事心血管免疫学研究。

抗血小板治疗是治疗冠心病(CHD)最重要的策略，对于接受经皮冠状动脉治疗(PCI)的患者更为重要，在临床治疗中，及时的抗血小板治疗可明显减低心血管事件(MACE)的发生风险〔1〕。PCI后进行双联抗血小板治疗(DAPT)已经成为临床治疗的常规，现行国内外指南建议，PCI术后患者均需接受12个月的阿司匹林联合氯吡格雷(或其他噻吩吡啶类药物)的DAPT治疗〔2〕。然而，近年来越来越多的临床试验表明6个月和24个月的疗程对临床后果无明显影响，延长或缩短DAPT的获益风险比也尚不明确〔3〕。

1　DAPT研究

DAPT研究〔4〕为一项国际多中心随机安慰剂对照试验，共入选9 961例受试者，均为冠状动脉支架术后且完成12个月的DAPT患者。将其随机分为两组。安慰剂组接受阿司匹林联合安慰剂治疗，噻吩吡啶组接受阿司匹林联合氯吡格雷或普拉格雷治疗至少18个月。主要有效性终点为支架血栓与主要心脑血管事件(心肌梗死、死亡、卒中)，安全性终点为严重出血事件。结果显示，与单用阿司匹林12个月比较，噻吩吡啶组主要不良心血管和脑血管事件相对降低29％，支架血栓发生率相对降低71％，但噻吩吡啶组主要出血事件发生率增高(2.53％ vs 1.57％)。另外，本研究还在DAPT试验Taxus Liberté(Boston Scientific)支架治疗的患者亚群开展了一项独立研究，即TLPAS研究〔5〕，其结果显示该组患者长期接受DAPT的效果更为明显，但停药后血栓事件上升也更明显。除此之外，研究者还发现，若停用双联抗血小板方案的噻吩吡啶类药物治疗，患者缺血事件都会在其后3个月显著升高。本研究认为，延长PCI术后患者DAPT时间有助于降低主要不良心脑血管事件与支架血栓事件风险，但同时也增加了出血事件的发生率。

2　ISAR-SAFE研究

ISAR-SAFE研究〔6〕采用随机化、双盲、多中心试验设计，旨在比较PCI术后患者，接受6个月或12个月DAPT的疗效。共纳入来自不同国家的40个研究中心4 005例置入冠状动脉药物支架并完成6个月阿司匹林联合氯吡格雷DAPT的患者。将受试者随机分为两组，分别接受阿司匹林与安慰剂或阿司匹林与氯吡格雷治疗。主要终点为死亡、心肌梗死、支架血栓、卒中和严重出血组成的复合终点。此研究结论认为，PCI术后患者接受6个月DAPT的效果不劣于12个月疗程组。但研究者同时提醒，解读这一研究结果需考虑提前终止试验和事件发生率低于预期的情况。ISAR-SAFE研究比DAPT研究入组了更多三代支架病例，也可能是出现上述结果的一个重要原因。

3　ITALIC研究

ITALIC研究〔7〕显示，对于能够耐受阿司匹林的患者，新一代药物洗脱支架(DES)置入术后DAPT 6个月和24个月的出血和栓塞事件无显著差异。ITALIC试验纳入了对阿司匹林无抵抗且接受DES(Xience V)置入的患者，随机分配到DAPT 6个月组和DAPT 24个月组。排除阿司匹林抵抗的患者是为了确保患者能够接受抗血小板治疗药物。在此基础上，研究人员假设:对于能够耐受阿司匹林的患者，DAPT 6个月组不劣于DAPT 24个月组。因为招募患者问题，与ISAR-SAFE研究一样，该试验提前终止。本研究主要终点为DES置入后12个月时死亡、心梗、紧急目标血管血运重建、卒中和主要出血的复合终点。结果显示，DAPT 24个月组和DAPT 6个月组主要终点无显著差异。DAPT 6个月组不劣于DAPT 24个月组，两组在支架内血栓形成和出血并发症方面无显著差异。研究者还对急性冠脉综合征(ACS)高危患者=进行了分析。同样发现，两组主要终点无显著差异，次要终点(支架内血栓形成和任何类型的出血)也没有显著差异。DAPT持续时间和ACS发生无显著交互作用。另外由于样本量较小，还需要更大的试验来评估DAPT最佳持续时间。

总的来看，DAPT研究确实证明了，对于PCI术后的患者，延长DAPT具有十分理想的疗效，但ISAR-SAFE研究和ITALIC研究又进一步充实了DAPT策略，即对于一些存在出血风险的患者，6个月疗程相对安全有效，反之，长期治疗更为适用。

4　结语

DAPT研究显示延长DAPT疗程可以增加出血事件风险，但其致死性出血事件发生率非常低。与支架血栓以及心肌梗死风险下降所带来的获益相比，显然利大于弊。延长DAPT时间具有良好的获益风险比〔4〕，延长DAPT可以进一步减少支架血管以外冠状动脉发生血栓事件的风险。但对于预防支架血栓事件而言，DAPT 6个月即可达到满意疗效(特别是新型药物支架)。在临床实践中，不宜为所有患者设定某一特定的DAPT疗程，应根据患者具体情况制定个体化的治疗方案〔8〕。总之，虽然目前指南明确指出PCI术后抗血小板治疗时间窗，但每位患者是一个独立的个体，病情不能一概而论，需要根据患者的具体情况，分析其获益、出血风险、病变的复杂程度及置入支架的种类，施行个体化的抗血小板策略〔9，10〕。

5　参考文献

1王春明，杨毅宁.PCI术后双联抗血小板治疗研究进展〔J〕．新疆医科大学学报，2013; 36(8) : 1209-13.

2刘培光，周智宏，李海涛.冠状动脉介入术后双联抗血小板治疗的最佳疗程〔J〕．心血管病学进展，2013; 34(3) : 404-7.

3Pandit A，Giri S，Hakim FA，et al．Shorter (≤6 months) versus longer (12 months) duration dual antiplatelet therapy after drug eluting stents: a meta-analysis of randomized clinical trials〔J〕．Catheter Cardiovasc Interv，2015; 85(1) : 34-40.

4Mauri L，Kereiakes DJ，Yeh RW，et al．Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents〔J〕．N Engl J Med，2014; 371 (23) : 2155-66.

5Garratt KN，Weaver WD，Jenkins RD，et al．Prasugrel plus aspirin beyond 12 months is associated with improved outcomes after taxus liberté paclitaxel-eluting coronary stent placement〔J〕．Circulation，2015; 131(1) : 62-73.

6Swain E.ISAR-SAFE: net clinical outcomes no different for 6-month，12-month DAPT after PCI〔J〕．Healio，2014; Epub ahead of primt.

7Gilard M，Barragan P，Noryani AAL，et al．6-versus 24-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug eluting stents in patients nonresistant to aspirin: the randomized，multicenter trial ITALIC〔J〕．J Am Coll Cardiol，2015; 65(8) : 777-86.

8谢阳，吴强，邝鸿生，等.药物洗脱支架与金属裸支架联合氯吡格雷治疗冠心病远期疗效对比〔J〕．中国老年学杂志，2014; 34(1) : 60-2.

9李俊峡，吴龙梅，田新利.冠状动脉药物洗脱支架置入术后双联抗血小板治疗的时间〔J〕．中国循证心血管医学杂志，2013; 5(3) : 213-4.

10陈纪林，高立建.经皮冠状动脉介入治疗术后双联抗血小板治疗研究进展〔J〕．中国循环杂志，2014; 29(3) : 161-3.

〔2014-06-19修回〕

(编辑李相军/滕欣航)

通讯作者:杨简(1982-)，男，硕士生导师，主要从事心血管疾病的临床及基础研究。

基金项目:国家自然科学基金(81170133，81200088，81470387) ;湖北省医学领军人才(2014年)

〔中图分类号〕R541

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015) 15-4381-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.05.129