经支气管针吸活检在纵隔淋巴结CT阳性的肺癌患者中穿刺针数比较

陈 晔 张泽明 李 峥 赵学琴 杨 卫 陈 露 (河北大学附属医院呼吸科，河北 保定 071000)

支气管针吸活检(TBNA)作为一项已问世65年的技术〔1〕在肺癌诊断及分期中的作用已得到认可，但关于使用TBNA检查对肺癌患者纵隔肿大淋巴结进行性质判定时，对不同部位淋巴结穿刺多少针数即可达到最高诊断率，以尽可能减少患者花费及操作时间，目前尚无定论。本研究探讨纵隔淋巴结CT阳性患者行TBNA检查时对目标淋巴结穿刺的最佳针数。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月至2014年11月我院支气管镜室接受TBNA检查的患者89例112个淋巴结(4L 14个、4R 36个、7组62个)。纳入标准:①CT检查提示伴纵隔淋巴结阳性(直径≥1 cm)的肺内病变患者;②年龄18～80岁;③无行TBNA检查的禁忌证;④已通过CT、MRI等检查评估，有潜在手术机会，并最终通过手术治疗并确诊的患者。

1.2 仪器设备 TBNA所用仪器为日本Olympus公司的电子支气管镜(IT-240)及美国CONMED公司的一次性细胞学穿刺针(SW121)。

1.3 操作方法 充分向患者及家属交代病情并取得其知情同意。操作前为患者完善胸部增强CT、心电图、血常规、凝血指标、血型等检查项目，操作前4 h禁食水。为保证安全，操作过程中全程监测患者心率、指脉氧饱和度及血压变化，必要时给予吸氧治疗。均由同一组医护人员进行操作。操作者通过胸部增强CT结果，按照美国胸科医师学会(ACCP)胸内淋巴结分区标准〔2〕，结合王氏定位法来确定具体穿刺部位。操作者将穿刺针经活检孔送入气道，采用推进法尽可能将穿刺针以垂直角度刺入目标气道壁，在给予20 ml左右负压抽吸情况下，反复以穿刺针对目标淋巴结进行抽插4次，以尽量获得足够的标本，每个目标淋巴结均穿刺5次，对每次穿刺所获取标本进行记录标记，迅速送检病理并行免疫组化检查。

1.4 结果判定及分析 所得标本病理回报肺癌淋巴结转移者为阳性，反之则定义为穿刺结果阴性。最终结果判定:均经手术或其他活检手段、治疗随诊等方式进行确诊，将上述方法所得诊断结果作为最终诊断。计算TBNA检查的敏感性(真阳性例数/总阳性例数)、特异性(真阴性例数/总阴性例数)及诊断准确率(真阳性例数+真阴性例数/总例数)，比较淋巴结检查时，TBNA 穿刺1、2、3、4 及5 针的敏感性。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行χ2检验。

2 结果

2.1 穿刺结果 将穿刺所得标本的病理诊断与最终诊断相对照，通过TBNA确定了72例92个淋巴结为恶性肿瘤转移，12例13个纵隔淋巴结转移被漏诊。TBNA的敏感性、特异性及诊断准确率分别为85.7%，100%和86.5%。穿刺1针活检的真阳性68个，假阴性37个;2针真阳性82个，假阴性23个;3针真阳性94个，假阴性11个;4针真阳性98个，假阴性7个;5针真阳性99个，假阴性6个。1、2、3、4及5针穿刺活检的敏感性分别为64.8%，78.1%，89.5%、93.3%和94.3%，前三者差异显著(P＜0.05)，但3、4及5针差异不显著(P＞0.05)。

2.2 并发症 TBNA检查过程较为顺利，所入选患者对检查耐受良好，未出现严重并发症，仅1例因监测显示指脉氧和度下降至89%，经给予鼻导管吸氧治疗后回升至95%。穿刺活检部位出血最为常见，38例少量痰中带血，未经处理于24 h内自行停止。

3 讨论

确定纵隔淋巴结分期对肺癌患者治疗方案的选择起着关键作用。纵隔镜、经胸穿刺活检术等可获取病理标本的有创检查手段，存在创伤大、风险高、费用高昂等缺点，患者往往不易接受。TBNA以一种特殊穿刺针穿透气道壁，通过抽吸可获取纵隔淋巴结的细胞学标本，对淋巴结性质的判定起着特殊作用。在国内外多个相关研究中，TBNA的诊断敏感性差别较大〔3～5〕，低者仅35.7%，而有研究可高达 92%，可能与操作者的操作水平、淋巴结大小及位置等多种因素有关。

成功实施TBNA的关键在于准确的定位及娴熟的穿刺技术。Mehta等〔6〕认为，TBNA有一个短的和一个陡峭的学习曲线。操作者如经过一阶段的专业培训练习，其TBNA诊断敏感性可明显提升〔7〕。所穿刺的淋巴结大小及位置亦可影响TBNA诊断敏感性。国内外均有研究表明，对直径≥1 cm淋巴结进行穿刺可提高TBNA诊断敏感性〔8，9〕。一项回顾性研究显示，所穿刺淋巴结直径越大，TBNA敏感性越高〔10〕。在淋巴结位置方面，多项研究均显示对7组淋巴结进行穿刺，TBNA的诊断敏感性明显高于其他组别〔11，12〕。

在TBNA检查中，对每站淋巴结各穿刺多少针尚无定论。当然，一般穿刺针数越多，所取标本满意度越大，可能敏感性越高，但相对而言，操作时间更长，检查费用越高。为提高诊断阳性率、减少操作时间，近几年部分医院开展了现场细胞学检查(ROSE)〔13，14〕，但此检查需病理学专家在 TBNA 过程中对所取细胞学标本进行快速评价，目前国内难以普及。Diacon等〔15〕发现，穿刺2针以上诊断阳性率明显增加，如需进行肺癌分期，则对每个目标淋巴结至少应穿刺4～5针;Chin等〔16〕发现所有的阳性结果均可于7针以内获得;而Rakha等〔17〕则认为，虽穿刺针数增加，但其诊断率并无统计学差异。

综上，在肺癌的诊断及分期上，针对纵隔淋巴结CT阳性的患者，对目标淋巴结穿刺3针可能达到最大诊断准确率，但因本研究例数较少，且均选择直径≥1 cm的淋巴结。

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