胫骨近端关节内骨折SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型急诊手术治疗的临床评价

胫骨近端关节内骨折SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型急诊手术治疗的临床评价

赵贺柳万国1董永康2马犇1唐成林1

(吉林大学第二医院骨科，吉林长春130041)

关键词〔〕胫骨近端关节内骨折;分型;急诊手术;切开复位

中图分类号〔〕R683.42〔文献标识码〕A〔

通讯作者：唐成林(1959-)，男，主任医师，教授，主要从事创伤骨科疾病诊治研究。

1吉林大学第三医院骨科2吉林大学第一医院骨科

第一作者：赵贺(1984-)，男，硕士，主要从事创伤骨科疾病诊治研究。

胫骨近端关节内骨折，是膝关节遭受内/外翻暴力撞击，或坠落造成的垂直暴力等所致。常因累及关节面而影响膝关节的力线、稳定性及活动度。胫骨平台为松质骨且骨折多为粉碎性，尤其对于老年患者患有骨质疏松者，无论以何种方法治疗，都难以绝对恢复软骨面的平滑，再加上软骨的再生能力极低，远期常致骨性关节炎改变。最佳治疗时机一直是争论焦点，至今仍无定论〔1～3〕，特别是针对SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折有关的专题报道较为罕见。本文采取急诊切开复位内固定手术，并取得满意效果。

1资料与方法

1.1一般资料我院2011年3月至2013年6月胫骨近端关节内骨折25例，男17例，女8例；年龄60～68〔平均(63±3)〕岁；侧别：左膝15例，右膝10例；受伤原因：交通事故伤20例，坠落伤2例，重物砸伤3例；骨折Schatiker分型：VI型14例，V型10例，特殊的后柱骨折1例；合并损伤：外侧副韧带损伤2例，内侧副韧带3例，前交叉韧带损伤2例。受伤至手术时间：0.5～ 14h。

1.2Schatzker分型Ⅰ型:单纯外侧平台劈裂骨折，典型的楔形非粉碎性骨折块向外下劈裂移位，此型骨折常见于无骨质疏松的年轻患者。Ⅱ型:外侧平台劈裂合并凹陷骨折，侧方楔形骨块劈裂分离，并有关节面向下压缩陷入干骺端，此型骨折最常见于老年患者。Ⅲ型:单纯外侧平台中央压缩骨折，关节面被压缩陷入平台，外侧皮质完整，易发生于骨质疏松者。Ⅳ型:内髁骨折，此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折，常累及胫骨棘。Ⅴ型:双髁骨折，两侧胫骨平台劈裂，特征是干骺端与骨干仍保持连续性。Ⅵ型:伴有干骺端与骨干分离的平台骨折，除单髁、双髁及关节面骨折外，还存在胫骨近端横形或斜形骨折。

根据暴力作用的大小、方向不同以及胫骨平台骨折Schatiker分型标准，符合以下①～④条件之一即诊断为复杂胫骨平台骨折：①Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折；②胫骨骨折移位明显，关节面损伤严重；③合并不同程度软组织、韧带损伤；④后柱骨折〔4〕。

1.3手术方法①手术切口：前外侧(标准外侧)或辅助内侧切口。②手术操作：手术切口均以半月板下水平切开冠状韧带,先行探查关节内损伤及半月板情况；充分显露胫骨平台骨折,将塌陷骨块复位,微创或无创整复关节面；必要时关节面下植骨，恢复其高度及关节面平整；C型臂透视确认胫骨平台高度恢复及关节面平整后钢板固定；充分止血放置引流；再修复损伤的半月板、侧副韧带及交叉韧带；术后将膝关节固定在屈曲30°～45°。

1.4结果急诊手术后消除腿部肿胀及筋膜室压迫，有力保护脆弱软组织，切口均一期愈合。对早期膝关节功能康复打下良好基础，是膝关节恢复的前提保证。随访时间6～12个月(马元璋评价标准〔2〕)，优：20例；良：4例；可：1例；差：0例；均无术后感染，关节面恢复满意，优良率为87.4%。

2讨论

胫骨近端关节内骨折SchatzkerⅣ、Ⅴ及Ⅵ型是公认的四肢关节内复杂骨折〔5,6〕。其复杂性表现为:①受伤机制复杂且多为高速度、高能量损伤；②损伤多涉及关节软骨、骨及皮肤软组织，表现为关节软骨碎裂、下陷、软骨下骨压缩塌陷，半月板及交叉、侧副韧带损伤；③目前对于这种骨折的治疗方法各异，治疗复杂、困难且并发症较多，对劳动力造成较大影响。

对胫骨近端关节内骨折SchatzkerⅣ、Ⅴ及Ⅵ型治疗方法很多，急诊手术达到满意需三要素：①关节面达到解剖复位；②取自体髂骨植骨、填充缺损；③早期坚强内固定。此外还应注意膝关节周围软组织、韧带的修复和处理以及膝关节功能的恢复评估。随着手术和内固定物的改进，对有移位的骨折多主张手术复位，并行内固定〔7〕。 在解剖复位的基础上最大限度的恢复膝关节功能。因而认为对于胫骨近端关节内骨折SchatzkerⅣ、Ⅴ及Ⅵ型进行切开复位内固定以达到重建关节的吻合度，恢复胫骨对线的治疗目的。

急诊手术治疗胫骨近端关节内骨折SchatzkerⅣ、Ⅴ及Ⅵ型的原则,除了注意骨折的治疗外,也应注意对软组织的评估。切开复位内固定手术操作需注意如下问题:①术前需全面行影像学检查。为达到理想的整复,术前应充分了解塌陷部位、程度，骨块的粉碎程度及分离情况,以及是否合并半月板、交叉韧带、侧副韧带的损伤等。②此类骨折本身合并严重的软组织损伤，早期即可出现严重的创伤反应，如局部组织水肿，若手术时机选择不当，可能加重局部软组织损伤和水肿，导致术后感染及软组织坏死。本文认为在损伤组织水肿及炎性反应发生前(伤后10h内)手术，更有利于患者康复。这样以来既避开了外伤后的水肿高峰期，又能减少肢体并发症。③胫骨平台骨折属于关节内骨折，复位质量直接影响术后关节功能恢复。为此，必须充分显露骨折部位，暴露关节面的下陷及松质骨的压缩，充分植骨，防止平台再次塌陷，起到坚强支撑。④术中彻底止血，术后充分引流。⑤使用下肢关节康复器(CPM)协助早期非负重锻炼是膝关节功能良好恢复的另一个关键。

对于胫骨近端关节内骨折，曾有学者先后提出各种治疗方案，如骨牵引下早期活动、切开复位内固定及近年来逐步发展成熟的经皮复位固定、外固定架等微创技术，使软组织并发症发生率显著下降。但闭合复位外固定仅适用于非粉碎性及无移位的大块骨折，对复杂骨折复位效果不佳,而有限内固定辅以外固定架的方法针道感染率达10%〔8〕。尽管治疗方法上争论已久，但切开复位内固定仍占据主流。对此类患者选择急诊手术的方法治疗，对于高能量损伤的胫骨近端关节内骨折SchatzkerⅣ、Ⅴ及Ⅵ型，积极判断手术时机及条件，伤后10h内予以切开复位内固定，能够明显降低畸形愈合、创伤后关节炎、膝关节功能障碍这三大并发症，改善预后。

参考文献3

1王树金,邱锡定,陈建红,等.复杂胫骨平台骨折的手术治疗〔J〕. 中华创伤骨科杂志,2004;6(3):257-6.

2侯筱魁,孙骏.胫骨平台骨折的现代治疗〔J〕.中华创伤骨科杂志,2004；6(3)：244-5.

3王凯,车彪,邹凯,等.胫骨平台骨折手术疗效影响因素的探讨〔J〕.中国矫形外科杂志,2007;3(2):196-7.

4史东雷.三柱分型在胫骨平台骨折中的应用研究〔D〕. 延边大学硕士论文,2011.

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7张凯三. 三柱分型理论指导下手术治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效分析〔D〕. 山东中医药大学硕士论文,2012.

8相大勇,顾立强,裴国献.胫骨平台骨折的并发症〔J〕. 中华创伤骨科杂志,2004；6(3):328-30.

〔2013-12-08修回〕

(编辑袁左鸣)