外科急腹症的诊断和鉴别思路

马启明

（甘肃省临夏市民族医院，甘肃 临夏 731100）

外科急腹症的诊断和鉴别思路

马启明

（甘肃省临夏市民族医院，甘肃 临夏 731100）

外科急腹症特点为为起病急骤、进展速度快且变化多、病情重，一旦误诊或延误治疗会给患者带来严重危害甚至对其生命健康造成严重威胁。因此，外科急腹症的诊断和鉴别诊断对疾病治疗具有重要意义。

外科；急腹症；诊断

外科急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生极具病理变化，从而产生以腹部为主要症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征［1］。本病发病速度快，病情严重，若不及时进行针对性治疗对患者生命安全产生严重影响。临床多见于急性阑尾炎、急性胆囊炎、记性胃肠穿孔及急性肠梗阻等，其发病人数占外科住院患者总数30%以上。提高急腹症的诊治水平对降低医疗风险和成本，减轻患者痛苦，改善其预后情况并提高生活质量具有重要意义。因此，在外科诊疗工作中，对急腹症诊断与鉴别思路是成功治疗外科急腹症疾病的关键。本文就外科急腹症诊断与鉴别诊断的临床思路简单阐述如下。

1　病史收集

对不同患者病史进行详细询问，抓住重点并进行有目的的检查，尽早对疾病进行诊断。急腹症患者的病史是诊断疾病的重要资料，因此需对其病史进行全面、详细、客观的询问。由于患者不同年龄、不同性别差异易存在不同的多发病病谱，因此需对其进行详细询问以判断疾病类型及特征。如年龄较小的婴幼儿患者出现腹痛多由于先天性消化道及胆道畸形，如肠闭锁或肠狭窄及胆道闭锁等。儿童腹痛多由于肠道寄生虫、肠套叠等因素。年轻患者主要由于急性阑尾炎发作，胃肠穿孔或由于各种原因导致脏器破裂出血而引发腹痛。中老年患者腹痛则可能是由于胃部或肠道存在肿瘤以及相关并发症，消化系统结石以及胆囊炎等；值得注意的是，老年患者一旦发生腹痛可能存在肝癌或心肌梗死。女性腹痛还可能由于妇产科疾病所致。如急性附件炎及盆腔炎、异位妊娠或破裂，子宫破裂、穿孔、痛经等。随着近年来生活方式及饮食结构逐渐发生改变，疾病发病趋势多呈年轻化发展。女性患者除妇科疾病外，胃部疾病如胃炎、胃穿孔等原因也可能引发腹痛剧烈。另外，询问时需对患者既往史进行详细询问有助于对疾病的判断。可询问患者是否有相似的急性腹痛病史、手术史、痛经史或外伤史等。若患者既往存在腹痛病史可考虑为胆结石、胆囊炎及泌尿系统结石、阑尾炎、溃疡出血或穿孔等。即使患者既往未有该类病史，但仍不能排除上述疾病存在的可能。若既往存在手术史，则需考虑是否术后发生术后并发症。如手术后出现切口溃疡、出血、肠粘连或粘连性肠梗阻等。对于育龄期妇女来说，需询问其是否有痛经史，或闭经后是否出现上腹疼痛。若出现则可考虑为异位妊娠破裂，早期流产。若患者急性腹痛并伴有休克，则可考虑为异位妊娠破裂出血。①腹痛发作方式：突然发作的腹痛多见于腹部空腔脏器穿孔、梗阻及实质性脏器破裂等。逐渐发生的腹痛多以炎症性病变为主。饱餐后腹痛多为胃或十二指肠穿孔。若食用油腻食物后发生腹痛可考虑为胆囊炎。饮酒或暴饮暴食后腹痛可为急性胰腺炎；饮食后剧烈运动引发腹痛可能为小肠扭转。先腹痛后发热者可考虑为外科急腹症。②最先出现腹痛部位为发生病变的主要脏器，如右上腹腹痛多以肝、胆疾病为主；中上腹腹痛主要以胃、十二指肠或胰腺疾病为主［2］。一般来说，溃疡穿孔后，疼痛多在上腹部，之后逐渐蔓延发展至右下腹或全腹，但主要以上腹部腹痛为主。③腹痛的类型及部位：右上部腹痛伴右肩背部疼痛多以胆囊炎、胆石症为主；上腹部伴腰背疼痛主要以胰腺炎为主；上腹部伴肩顶部疼痛主要以溃疡病穿孔为主。腹痛后有呕吐症状多为外科腹痛；先发热后疼痛且疼痛程度轻，可能为内科疾病；下腹部疼痛伴恶心呕吐可能为肠绞痛；右上腹放射至右肩胛、右背，且有发热、黄疸可能考虑为胆绞痛；伴有血便患者可能为肠套叠。

2　体格检查

全身检查在急腹症中不能被忽视，因病情严重的急腹症可能引起低血压、脱水、电解质紊乱等［3］。尤其对于合并心血管系统疾病、呼吸系统疾病患者需进行详细体格检查对疾病进行鉴别诊断。①腹部检查范围上至乳头，下至两侧腹股沟；应按照望、触、叩、听四个步骤按顺序进行检查。确认腹部是否存在压痛、反跳痛及腹肌紧张；是否存在移动浊音、上腹部是否有振水音等。绞窄性肠梗阻一般能够扪及胀大的肠绊；腊肠样压痛肿块可能考虑为肠套叠。另外可进行其他辅助检查及影像学检查等。另外还包括诊断性腹腔穿刺或关系等，尽快明确诊断及鉴别诊断判断是否需进行急症手术治疗。另外，需配合相关辅助检查。包括检查白细胞计数可观察是否存在炎症；红细胞动态检查判断是否存在腹腔内出血；尿常规检查可观察是否存在红细胞以判断是否存在泌尿系统损伤或结石；若尿胆红素呈阳性可能存在梗阻性黄疸。另外，应用影像学检查观察。若膈下存在游离气体可考虑为消化道出现穿孔或破裂；若气体进入腹膜，则需考虑十二指肠或升降结肠后壁出现穿孔；存在较多个液平面或液平面面积大可考虑为机械性小肠梗阻。临床应用超声检查可判断是否出现肝胆、脾、肾脏器官病变。尤其对于胆囊病变及泌尿系统结石或肾脏积水等具有重要的诊断价值。若通过上述检查方法仍不能完全确定，可根据患者具体情况及手术指征进行剖腹检查以确诊疾病。进行剖腹探查的指证包括早期进行保守治疗但效果不明显或突发剧烈腹痛持续时间超过10 h，治疗后症状未见改善甚至加重患者；患者腹部疼痛剧烈且为休克早期或休克，经治疗后病情未见显著好转患者；患者存在广泛性腹膜炎，可能为腹腔脏器穿孔或出血量较大患者；经过腹腔穿刺抽出脓液、血液或胆汁患者；怀疑为肠绞窄、肠坏死或腹部有肿块者。

3　诊断及鉴别诊断

由于不同脏器、不同系统疾病均能引发急腹症症状，因此在急腹症鉴别中需对类型进行区分再确定疾病及选择针对性治疗方式。①腹腔内疾病疼痛包括阑尾炎、胆囊炎及胆管炎能引发由轻到重的不同腹痛，多由中上腹部转移至病变部位［4］。②脏器穿孔：疾病多发病突然，由腹痛在病变部位逐渐扩散到持续性的全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张及肠鸣音减弱或消失等。全身感染出现较早，若不进行及时治疗可能引发感染性休克。

4　治 疗

对于有明确手术指征患者只要没有手术禁忌证均应积极采取手术进行治疗避免疾病进一步加重。尤其对于急性肠梗阻患者，延误治疗可能造成肠坏死，甚至短肠综合征等严重并发症。尤其对于怀疑为绞窄型肠梗阻患者应立即进行手术。需注意的是，急性阑尾炎已经确诊应立即行手术切除；阑尾炎周围脓肿若合并腹膜炎或感染症状严重应积极引流。消化道穿孔应行手术治疗，对于高龄、空腹小穿孔及腹腔渗出少的患者可考虑行非手术治疗，但应密切观察腹部体征变化。即使诊断不明确，但只要有明确的腹膜炎体征也应积极进行手术探查。

常见急腹症原发疾病特点如下：①急性阑尾炎多见转移性右下腹疼痛，常伴有恶心、呕吐；右下腹固定性压痛及肌紧张，反跳痛且白细胞总数及中性粒细胞增多［5］。②急性胆囊炎、胆囊结石多在进食油腻食物后发作并有反复发作史。右上腹压痛，肌紧张，墨菲征阳性。③急性化脓性胆管炎：右上腹绞痛、寒战、高热且有黄疸，严重者可能休克；右上腹压痛、反跳痛及肌紧张；白细胞总数及中性粒细胞明显增高；B超示胆总管扩张或发现结石。④急性胰腺炎：发病前多由暴饮暴食或胆道疾病，突发性上腹部疼痛且疼痛区域呈腰带状并向背部放射。⑤尿路结石：可突发性一侧腹痛或要不绞痛，间歇性发作，疼痛向会阴部或大腿内侧放射。⑥异位妊娠破裂：有停经史及阴道不规则出血史；急性下腹部疼痛并能在短时间内发展为全腹疼痛，存在腹膜刺激征；阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血。⑦卵巢囊肿蒂扭转：腹部包块史；下腹部有剧烈疼痛并有恶心、呕吐等；下腹部或盆腔可触及包块并由腹膜刺激征。

早期做出正确的诊断必须有科学及实事求是的态度；客观全面的把握病情资料，避免主观片面性，更需进行分析各种检查结果。由于急腹症发展变化速度快，医务人员需认真观察病情变化，对一时不能进行确诊而病情危急患者必须对其各项指标及症状进行监测和观察。急腹症病因较多且致病因素复杂，病情复杂多变，作为医务人员需在日常工作生活中积累经验和教训，在不断总结和学习中提高治疗水平。

［1］杨浩鑫.急腹症的临床诊断与分析［J］.当代医学，2009，12（6）：70-71.

［2］董明.几种常见的内科疾病所致急腹症诊治要点［J］.中国实用外科杂志，2009，13（6）：535-536.

［3］龙家尧.急腹症的诊断与治疗体会［J］.当代医学，2011，13（2）：24-25.

［4］赵一奇，郭桂刚，焦峰，等.急腹症的诊治和误诊分析［J］.临床急诊杂志，2012，10（1）：30-31.

［5］胡梦平.急腹症的临床诊断和治疗［J］.临床和实验医学杂志，2008，11（5）：59.

R656.1

A

1671-8194（2015）012-0290-02