湿热蕴肺证治探析*

罗冠杰，王彦晖

(厦门大学医学院中医系，福建厦门 361102)

湿热蕴肺证治探析*

罗冠杰，王彦晖△

(厦门大学医学院中医系，福建厦门 361102)

湿热蕴肺是咳嗽的一个重要证型，临床上较为常见。该证因其病因病机和症状复杂给诊断和治疗带来困难。舌象是诊断湿热蕴肺的关键指标，治疗上宜湿热两清，宣肺降气止咳。临证中以千金苇茎汤加减化裁治疗湿热蕴肺，疗效满意。故分析湿热蕴肺的病因和病机特点，列出鉴别诊断，对其证治要点进行探讨，并举以验案，以供学习与临证参考。

湿热蕴肺;舌象;病机

湿热属于温病学范畴，湿热致病多以中焦脾胃为中心，众多医家也多从脾胃论治。温邪多从口鼻而入，“肺位最高，邪必先伤”，亦可壅阻于肺。目前湿热蕴肺的证治研究报道较少，故常被误诊为痰热、痰湿证，导致用药不当，病情缠绵不愈。至今西医尚无特效药物，仅对症治疗疗效欠佳，兹介绍如下。

1 病因病机

1.1 病因探讨

本证的发生与气候环境潮湿、素体脾虚湿盛、情志失调、饮食不节等因素有关。外感湿热之邪或内湿与外湿相合，阻于肺络，肺气失于宣肃，以致酿成湿热，痰阻于肺脏。

1.1.1 湿热外侵 夏季多雨多湿，湿热邪气弥漫，湿热邪气从口鼻而入，或素体阳气充足，外感寒湿，也可转化成湿热。正如清·薛生白《温热经纬·湿热病》曰:“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”

1.1.2 饮食失调 脾主运化水谷，喜燥而恶湿，过食肥甘油腻，煎炸之品，脾胃呆滞，内生湿热;或素体脾虚湿盛，饮食生冷，阳气阻遏，内生湿邪，郁久化热。饮酒过度，酒之为物，性热而质阴。《本草衍义补遗》认为“湿中发热”，长期饮酒可造成湿热内蕴。

1.1.3 情志不畅 正常而有节制的情志活动能调畅气机，使津血运行流畅，五脏发挥正常生理功能。反复持久的不良情绪刺激，超过了机体的耐受，会使气机不和，五脏失调，津液运行输布迟缓，甚至停滞变成湿邪。正如清·石寿棠曰:“思虑过度则气结，气结则枢转不灵而成内湿。［1］”另外，年龄与生活习惯也有一定关系，老年阳气渐衰、水湿难化，易感受外湿和内生湿邪。平素不喜运动者气血运行缓慢，也是湿邪产生的一个重要因素。

1.2 病机分析

1.2.1 病机特点 湿热蕴肺致病的病机复杂有3个方面:一是湿邪停滞于体内，能够阻遏和耗伤阳气;二是热邪客于体内，耗伤津液;三是湿邪黏滞，起病缓慢而病程较长，具有来缓去迟的特点，且反复缠绵。湿为阴邪，热为阳邪，湿与热合如油入面，热蕴湿中，湿遏热伏，难分难解，湿热相合就形成病机比较复杂、症状较特殊的局面。薛雪云:“夫热为天之气，湿为地之气。热得湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分，其病轻而缓;湿热两合，其病重而速。”

另外湿邪致病过程中，阳气逐渐耗损，最终将导致阳虚证。由于湿热蕴肺的热象掩盖了阳气不足的表现，病性也由热转化成寒，需注意误用凉药如石膏、黄连等，将损伤阳气，进一步加重病情，最终导致阳气衰微。

1.2.2 证候特征，舌象是辨证关键 本证初起诱因往往因为感受外邪，譬如风邪鼓动内在湿热涌动而成咳嗽。随着病程发展表邪或解，仅余湿热扰动，或表邪去而未尽，风气流连(症状表现为咽喉瘙痒或有恶风)，或表邪未解，表气闭郁(恶寒、恶风、无汗、胸闷、咳势急迫等);感受外邪也有可能直接感受外部湿热、湿温，表现为咳嗽伴身热不扬、烦闷、汗出不彻等症。

湿热壅阻于肺，肺气失于宣肃，气机闭郁，肺气上逆，初起咳嗽较轻，之后逐渐加重，咳声重浊，胸闷气喘，痰量增多，性质黏腻，性质白或黄不稠;湿为阴邪，一般无发热，但湿热之邪初感可能有低热。此外，湿热易犯中焦而出现口干不欲饮、纳呆、身困、便溏、腹胀等。王孟英《温热经纬》说:“热兼湿者，必有浊苔而多痰也。［2］”又言“一酒客，夏月痰咳气喘，夜不得卧，服凉药及开气药不效……师诊其脉，右寸数实，此肺实非肺虚也……此盖湿热上壅之证也”［2］。

舌象是确诊湿热蕴肺证的重要依据。本证的典型舌象为舌淡红或红、苔白或黄厚腻，舌质的颜色是判断病性寒热的根据，舌红表示热重，舌淡提示阳气不足，舌苔厚薄和苔腻程度反映湿邪的轻重［4］。舌苔的颜色一般与病程长短、湿邪和热邪之间的比例关系密切，病程短者和湿重于热者多见白色，病程长者和热重于湿者多见黄色。

2 鉴别诊断

2.1 痰湿蕴肺证

痰湿蕴肺证属于内伤咳嗽，一般无热象，但湿邪郁久亦可化热。湿困中焦，痰湿内生，上干于肺，故症见舌淡、苔白腻、脉濡、咳嗽、痰黏腻色白、胸闷、便溏等。而湿热蕴肺证热象较显，因外感湿热之邪或内湿与外湿相结合阻于肺络。症见舌淡红、苔黄或白腻、咳声重浊、低热或不发热、咳嗽、痰或不多、痰色白或黄黏腻、腹胀等。

2.2 痰热阻肺证

痰属于病理产物，是疾病发生发展变化的结果。痰性阻塞形质更显，其病位较湿邪局限，热象较重。本证发病急，多因饮食不节酿湿生痰、里热炽盛、情志不畅、肝失疏泄、痰热壅阻于肺所致。症见舌红、苔黄厚腻、脉滑、发热、面赤、咳嗽气促、痰多黄稠或有腥臭味、便干等。湿热蕴肺证有外感和内伤因素，发病缓慢，病程较长，或发生于痰热阻肺证的恢复期，热象较不显，部分患者或可出现肺气郁闭、痰不得出，一般有中焦失运的表现。症见舌淡红、苔黄或白腻、痰或少、咳声重浊、低热或不发热、脘痞、恶心、纳少等。

3 治法方药

吴鞠通认为，湿热蕴肺治疗当以湿热两清为主，并宣降肺气化中焦、通利下焦。方药选用千金苇茎汤加减:苇茎20 g，薏苡仁30 g，冬瓜子30 g，桃仁6-10 g，杏仁15 g，滑石20～30 g。《本经逢原》言:薏苡仁“甘寒，升少降多，能清脾湿，祛肺热，及虚劳咳嗽”［3］。叶天士在《临证指南医案》中言:“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药疏肺气而和膀胱，此为良法”，常给予千金苇茎汤加减［5］。千金苇茎汤用于治疗湿热蕴肺证是古代医家的经验总结。现今临床上应用此方治疗本证颇为贴切。本方原为治疗热毒蕴肺、痰瘀互结之肺痈而设。在原方基础上加杏仁以增强宣肺降气之力，加滑石以导湿热下行从小便而去，如血瘀之象较轻，稍减桃仁的量。有外感风邪者可加荆芥、防风以疏风解表;外感湿温者加厚朴、淡豆豉;咳重胸胁疼痛者加郁金、柴胡疏肝通络;热重者加黄芩、鱼腥草，痰湿重加半夏。

4 典型验案

陈一琪，女，25岁，2007年10月31日初诊。患者反复咳嗽2个月，近1个月来咳嗽加重。西医检查血象WBC稍高，给予“氨茶碱、抗生素”静脉点滴未见明显好转，曾服用强力枇杷露症状改善但反复。现干咳无痰，时有痰难咯、咳声重浊、咽痒，饮食、睡眠、二便调，月经和白带正常。舌紫(++)，苔厚腻黄白相兼，脉弦细数。中医诊断咳嗽，辨证属湿热互结、肺气不降，治宜清利湿热、宣降肺气。方药:千金苇茎汤加减:苇茎20 g，薏苡仁30 g，桃仁12 g，冬瓜子30 g，山楂9 g，黄芩6 g，杏仁15 g，滑石20 g，陈皮10 g，5付水煎服，每日1付。服3付药后咽痒减轻，咯黄色黏痰，舌紫(+)，苔薄黄腻，脉细数。续服2付咳嗽症状完全消失，舌脉正常，几个月未见发作。

5 体会

湿热蕴肺有其独特的发病原因、病证表现与治疗方法，舌质的颜色、舌苔厚薄、有无腻苔是确诊湿热蕴肺的重要依据。湿热证虽然用药基本大同，但发病部位不同导致其用药尚有小异，而这其中差异正是治疗取效与否、是否速效的规律，故本文特此论述，以期对临证及治学有所裨益。

［1］清·石寿棠.医原［M］.江苏:江苏科学技术出版社，1985:91.

［2］王孟英.温热经纬［M］.北京:人民卫生出版社，2009:6，66.

［3］清.张璐.本经逢原［M］.北京:中国中医药出版社，2007: 131.

［4］王彦晖.外感湿热咳嗽的辨证施治探微［J］.厦门大学学学报:自然科学版，2003，42(4):531-533.

［5］路军章.刘渡舟教授用甘露消毒丹治湿热咳嗽的经验［J］.新中医，1991(10):1.

R256.11

A

1006-3250(2015)06-0754-02

2015-04-23

厦门市重大科技计划项目(3502Z20100006)

罗冠杰(1988-)，男，马来西亚人，在读硕士，从事癌症的中医药防治研究。

△指导老师:王彦晖，Tel:0592-2183069，E-mail:2076110@ 126.com。