脑室及腰大池持续外引流术治疗脑室型丘脑出血

张俊玲

脑室及腰大池持续外引流术治疗脑室型丘脑出血

张俊玲

目的 观察脑室及腰大池持续外引流术治疗脑室型丘脑出血的临床疗效。方法对14例发病于24小时内的脑室型丘脑出血患者行脑室及腰大池持续外引流术治疗，生存患者术后6个月按日常生活能力(ADL)分级判断疗效。结果经过治疗14例患者中，ADL分级Ⅰ～Ⅲ级9例，ADL分级Ⅳ级3例，ADL分级Ⅴ级1例，死亡1例。结论脑室及腰大池持续外引流术治疗脑室型丘脑出血，是一种创伤小、操作简单、并发症少的有效治疗方法，能明显改善预后，提高患者生存质量。

丘脑出血 脑室外引流 腰大池引流

随着社会人口的老龄化，高血压性脑出血发病率明显增加。丘脑出血是高血压性脑出血较为常见的出血部位，有大样本量流行病学调查结果显示，在自发性脑出血患者中，丘脑出血占33%，其死亡率达9%［1］。出血常可破入到脑室系统，因丘脑部位深，位于第三脑室脑脊液循环通路上，功能重要，故高血压丘脑出血的致残率、病死率很高。尤其是高血压性丘脑出血破入侧脑室(即脑室型丘脑出血)，预后极差，保守治疗死亡率极高。对于脑室型丘脑出血，采用积极手术治疗可显著提高生存率，改善预后。但传统开颅手术治疗无论采用何种手术入路及显微外科技术等治疗创伤都很大，费用高，效果均不甚理想。近年来，武汉大学人民医院汉川医院综合内科应用脑室穿刺外引流配合腰大池持续外引流治疗的方法治疗高血压脑室型丘脑出血，临床操作简单，创伤小，费用低，有效提高患者生存率，改善预后，提高生存质量。现报告如下。

1．材料与方法

1.1 材料

1.1.1 一般资料:自2013年5月至2015年5月，共对14例脑室型丘脑出血患者行脑室及腰大池持续外引流术治疗。

1.1.2 病例筛选标准:①年龄18～80岁，无严重的心脏、肾脏、肝脏疾患;②符合第4届全国脑血管病学术会议修订的高血压性脑出血诊断标准;③头颅CT提示丘脑出血量≤15ml且破入脑室;④发病24小时以内;⑤经积极治疗后血压能控制在180/105mmHg以内;⑥征得患者家属同意。

1.1.3 本组资料:14例脑室型丘脑出血患者中，男性9例，女性5例，年龄35～80岁，平均年龄57岁;丘脑区出血量均≤15ml且破入脑室，其中破入一侧脑室者3例，破入两侧脑室及三脑室、四脑室仍通畅者7例，破入两侧侧脑室及三、四脑室并铸型者4例。入院时意识状态按照格拉斯哥昏迷评分(GCS):3～8分9例，9～12分5例。

1.2 技术方法 本组病例均在发病24小时内行单侧或双侧脑室额角穿刺，脑室置软管血肿引流，术后2小时应用尿激酶脑室内注入溶解血凝块促进引流。尿激酶的应用方法: 5ml生理盐水+尿激酶3万U，从引流管注入脑室，闭管2小时后开放，2次/天;待颅压平稳后行腰大池持续引流;每天复查头颅CT，根据CT及引流情况决定停用尿激酶的时间及拔除引流管的时间。一般3～7天拔除脑室内引流管，7～10天左右观察腰大池引流的脑脊液明显变清亮后，拔除腰大池引流管。

1.3 疗效评价标准 生存病例随访6个月，术后6个月按日常生活能力(ADL)分级判断疗效。Ⅰ级:完全恢复家庭日常生活能力;Ⅱ级:有独立日常生活能力并恢复部分社会生活;Ⅲ级:日常生活稍需要他人帮助;Ⅳ级:保留意识，但卧床不起，日常生活需人帮助;Ⅴ级:植物生存状态。Ⅰ～Ⅲ级为效果良好，Ⅳ～Ⅴ级及死亡为效果不佳。

2．结果

经过治疗14例患者中，术后6个月随访，ADL分级Ⅰ～Ⅲ级9例，ADL分级Ⅳ级3例，ADL分级Ⅴ级1例，死亡1例，死于肺部感染。

3．讨论

脑室型丘脑出血属于脑出血重症类型，其病因最常见于高血压。因出血破入脑室系统，血凝块可阻塞中脑导水管，造成梗阻性脑积水;累及下丘脑及中脑上部可出现不同程度意识障碍、中枢性高热、应激性溃疡、电解质紊乱等，因此病情凶险，救治效果差，发病第1年存活率只有38%［2］。

在脑室型丘脑出血的自然病程中，脑室内的血凝块可逐步完全溶解吸收，但自然溶解吸收所经历时间相对较长，根据以往经验及临床上通过CT观察，一般脑室内积血完全吸收需要3周左右，临床上多数重型脑室型丘脑出血患者，通过保守治疗往往很难度过如此漫长的时间，导致患者死亡的原因主要是丘脑血肿对中线结构的占位性挤压以及血凝块阻塞脑脊液循环通路，导致急性脑室扩张及颅内高压，并最终导致脑疝形成。因此，治疗本病的关键在于尽早清除脑室内积血，降低颅内压，疏通脑脊液循环通路。脑室引流是缓解脑脊液循环障碍和降低颅内高压最直接有效的方法［3］。

但脑室穿刺外引流不能引流第三、四脑室低位及蛛网膜下腔的血性成分，大量的血性脑脊液滞留在蛛网膜下腔可引起脑血管痉挛，堵塞蛛网膜颗粒，脑脊液吸收障碍形成交通性脑积水等一系列并发症［4］。在侧脑室外引流的基础上，待颅内压平稳后再行腰大池置管持续外引流，可迅速清除第三、四脑室积血，解除丘脑下部及中脑受压，并有效疏通脑脊液循环通路，加速脑脊液内血液成分的去除，从而显著降低脑血管痉挛、梗阻性及交通性脑积水发生可能。

通过联合脑室及腰大池持续外引流虽然早期可以清除脑室型丘脑出血患者的脑室系统积血，疏通脑脊液循环通路，但之后的治疗远未结束，还需继续监测和维护生命体征，防治应激性溃疡、肺部感染、电解质紊乱、脑血管痉挛等严重并发症，加强护理及功能锻炼。尤其老年患者，出现意识障碍、长期卧床后导致呼吸道不畅、误吸，易并发肺部感染。因此需加强护理，坚持翻身扣背，防止误吸，保持呼吸道通畅，使用有效抗生素等措施［5］。本组患者经积极治疗，多数肺部感染患者恢复良好，有1例肺部感染不能有效控制，最终死亡。

综上所述，本组脑室联合腰大池持续外引流治疗脑室型丘脑出血取得较好疗效。笔者认为，采用脑室联合腰大池持续外引流治疗脑室型丘脑出血，能尽早排出脑室积血、降低颅内压、重塑脑脊液循环的通路、缓解脑血管痉挛，从而提高存活率，减少并发症及后遗症。该疗法具有操作简便快速、创伤小、安全有效、并发症少、费用低廉等优势，其效果令人满意，可显著减少致残率及降低致死率，值得临床推广使用。

1 Inagawa T，Ohbayashi N，Takechi A，et al.Primary intracerebral hemorrhage in Izumo City，Japan:incidence rates and outcome in relation to the site of hemorrhage［J］.Neurosurgery，2003，53(6):1283-97.

2 ZAHURANEC DB，BROW N DL，LISABETH LD，et al.Earlycare lim itations independently predict mortality after intracerebral hemorrhage［J］.Neurology，2007，68(20):1651-1657.

3 DANIEL F，HANLEY MD.Intraventricular hemorrhage:severity factor and treatment target in spontaneous intracerebral hemorrhage［J］. Stroke，2009，40(4):1533-1538.

4 刘锡川，潘力雄.双侧脑室引流治疗重度脑室出血36例分析［J］.海南医学，2006，17(5):30-31.

5 赵伟.丘脑出血破人脑室并发症的防治［J］.内蒙古民族大学学报，2009，15(5):102.

10.3969/j.issn.1672-4860.2015.05.040

2015-8-28

武汉大学人民医院汉川医院 综合内科 431600

张俊玲，女，学士学位，主治医师，主要从事脑血管病及糖尿病临床、科研工作。