老年肺癌合并室性心律失常的围术期处理

老年肺癌合并室性心律失常的围术期处理

王宝贾春祎曲明江赵鑫王启文卢卫平赵晖

(吉林省肿瘤医院胸外二科，吉林长春130062)

关键词〔〕肺癌；室性心律失常；围术期

中图分类号〔〕R734.2〔

通讯作者：赵晖(1980-)，男，主治医师，主要从事肺癌的诊断及治疗研究。

第一作者：王宝(1981-)，男，硕士，主治医师，主要从事非小细胞肺癌诊治研究。

肺癌是目前我国最常见的恶性肿瘤之一，外科手术仍是治疗早、中期非小细胞肺癌最有效的手段。心律失常是肺癌手术常见且严重的并发症之一，患者会因此延长住院时间、提高住院费用、增加围术期风险〔1〕。高龄肺癌患者，由于机体衰老导致的多器官、多系统生理储备功能下降，进一步增加了术中及术后相关并发症的发生率〔2〕。尤其是术前合并心律失常者，术后风险较普通人群明显升高〔3〕，如何提高此类病人围术期安全系数成为外科医生面临的重要问题。

1资料与方法

1.1对象本组30例病人中，男22人，女8人，年龄65～79，平均72.8岁，入院常规心电图及动态心电图检查提示均合并室性心律失常，其中频发室性早搏6例(9 000～18 000/24 h)，伴短暂阵发性室性心动过速2例，偶发室性早搏24例。有冠心病史21例，心电图提示缺血性ST-T段改变11例。术前按2009 IASLC国际肺癌分期(第7版)，Ⅰa期3例，Ⅰb期13例，Ⅱa期8例，Ⅱb期5例，Ⅲa期1例，其中周围型肺癌24例，中心型肺癌6例；预计术式左肺上叶切除8例，左肺下叶切除4例，右肺上叶切除6例，右肺中叶切除3例，右肺下叶切除4例，右肺中下叶切除3例，楔形切除2例。

1.2术前心肺功能评定及处理方法

1.2.1心功能评定及处理方法采用美国纽约心脏病学会(NYHA)分级方法，心功能Ⅰ级18例，心功能Ⅱ级12例，术前均请心脏内科会诊，给予胺碘酮抗心律失常治疗。有心肌缺血者给予单硝酸异山梨酯扩冠治疗，平均治疗9 d，其中26例经治疗后复查常规心电图及动态心电图提示室性早搏数量明显减少，无心肌缺血或心肌缺血得到改善。

1.2.2肺功能评定及处理方法FEV1>2 L者21例，1.5～2 L 9例，MVV%、FEV1%均大于70%，术前均给予呼吸训练器辅助训练。

1.3术中处理方法选择合适的麻醉方式及药物，力求麻醉平稳。术中请心脏内科医生全程会诊，手术方式采取常规后外侧开胸，进胸后均采用双肺通气，不改变正常通气血流，术中均给予纵隔内局部浸润麻醉以减少局部刺激；对于肺裂发育不全者，电凝方式切开肺裂，肺容积得到充分保留。术中操作尽量轻柔，减少对肺门及心脏过度牵拉，清扫隆突下淋巴结尽量保护通往肺门周围神经。

1.4术后处理常规胺碘酮抗心律失常治疗，并根据心电图情况给予扩冠治疗，合理镇痛，加强心电监护，充足供氧，保持呼吸道通畅，常规给予雾化吸入治疗，协助患者早期排痰，必要时予以纤维支气管镜吸痰，尽早拔除胸腔闭式引流管。

1.5结果本组30例病人中12例术中出现心律失常，经心内科医生指导给予抗心律失常治疗；27例完成术前预定术式；2例右肺下叶切除因术中快速病理残端阳性而行中下叶切除；1例因术中牵拉肺门后反复出现频发室早、血压下降，改为局部切除。24例术后再次出现心律失常，窦性心动过速6例，房颤7例，阵发性室性心动过速1例，合并2种以上心律失常10例，经积极治疗后大部分转为正常心律，2例房颤病人、1例频发室早病人至出院时仍无法转为正常心律。术后肺部感染3例，延长应用抗生素时间治疗后好转，术后平均拔管时间76 h，3例因拔管后胸腔积液量较多行胸腔穿排液。全组患者均无死亡及严重并发症出现，术后平均住院时间14 d。

2讨论

肺癌手术，高龄及术前合并心血管病史是手术的高危因素，心律失常是高龄患者术后常见并发症，是围术期死亡的重要原因〔4〕，目前报道的发生率差异较大〔4～6〕。高龄肺癌合并室性心律失常患者由于手术创伤、全身麻醉、术中操作对纵隔的牵拉、术中和术后失血、术后疼痛、乏氧以及内环境紊乱，常可以诱发严重心律失常甚至突然死亡〔7〕，因此对于术前心功能检查提示有心律失常且有冠心病病史者，常规给予抗心律失常及扩冠治疗，可降低围术期风险。老年人由于肺的顺应性降低，使咳嗽效力下降，术前加强呼吸、咳嗽训练，提高咳痰效力，可减少术后肺部相关并发症，并减少因此所致乏氧导致的心脏并发症。

手术切除肺组织大小与术后心律失常发生率存在相关性。有研究表明〔8〕，全肺切除术后心律失常发生率明显高于其他术式，而楔形切除则相反，且对于Ⅰa期病人楔形切除与肺叶切除5年生存率无统计学差异。所以对于合并室性心律失常者，术前应严格选择治疗方案，避免全肺切除，从而降低术后心律失常发生率。 术中操作对术中心律失常的影响较大。开胸手术导致肺通气功能下降、乏氧等均可诱发心律失常〔9〕，因此术中保持双肺通气，保证正常通气血流，可减少因乏氧所致心律失常。高电刀处理肺裂，可尽量保留肺容积，使余肺更易填满胸腔，且不影响术后拔管时间〔10〕，减少由肺功能减低所致心律失常。术中牵拉肺叶、肺叶切除、淋巴结清扫过程中可能损伤迷走神经和交感神经构成的心丛，引起交感神经过度兴奋导致心律失常。心脏神经丛损伤的程度，迷走神经兴奋性的改变对肺切除术后心律失常的发生有着重要的影响〔11〕，因此纵隔内局部浸润麻醉以及术中避免损伤上述神经，可降低以上原因所导致的心律失常。

对于术后因疼痛导致咳痰效力减弱的病人，及时给予镇痛并鼓励病人咳痰，通过按压胸骨上窝处刺激气管，引起呛咳帮助其咳痰，必要时给予纤维支气管镜吸痰。因疼痛会导致交感神经兴奋，外周小动脉收缩，心脏前负荷增加，诱发心律失常，因此术后给予镇痛泵持续镇痛，效果良好，一方面能减轻病人的痛苦，同时降低心律失常发生率。

总之，肺癌合并室性心律失常在老年患者多见，且手术风险大，只有认真选择病例，严格掌握术式，术前采取纠正心律失常、扩冠治疗，加强呼吸训练，改善心肺功能；术中保持双肺通气，采取纵隔局部浸润麻醉，避免过度牵拉肺门及挤压心脏，减少局部刺激，避免神经损伤；术后积极处理，有效镇痛，充分咳嗽、咳痰，密切监测生命体征及维持内环境稳定，可有效降低因手术打击等因素带来的风险。

3参考文献

1Hammami S，Djilani-Horchani H，Smati B，etal.Immediate post-operative arrhythmias follwing pneumonectomy for lung cancer〔J〕.Tunis Med，2001；79(11)：617-20.

2Balducci L，Extermann M.A practical approach to the older patient with cancer〔J〕.Curr Probl Cancer，2001；25(1)：6-76.

3常秀军，王子彤，韩鸣，等.795例肺癌术后发生心律失常危险因素的多因素回顾分析〔J〕.中国肿瘤，2006；16(8)：633-5.

4陈威，王锦秀，徐林浩，等.70岁以上高龄肺癌患者术后心律失常的病因探讨〔J〕.中国实用医药，2009；4(9)：32-3.

5Barbetakis N，Vassiliadis M.Is amiodarone a safe antiarrhythmic touse in supraventricular achyarrhythmias after lung cancer surgery〔J〕?BMC Surg，2004;4(1)：7.

6吕玲，姜成钢，兰心刚，等.肺癌术后心律失常的相关危险因素分析〔J〕.中国医大大学学报，2012;43(3)：258-62.

7黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗.现代胸外科学〔M〕.北京：人民军医出版社，1997:215.

8Kraev A，Rassias D，Vetto J，etal.Wedge resection vs lobectomy：10-year survival in stage Ⅰ primary lung cancer〔J〕.Chest，2007;131(1)：136-40.

9李厚文.肺癌的基础与临床〔M〕.沈阳：辽宁科学技术出版社，1984:153-4.

10李沛，王强，张晓凯，等.高频电刀在肺癌根治术中的应用〔J〕.实用肿瘤学杂志,2003;17(2)：139-41.

11Asamura H，Naruke T，Tsuchiva R，etal.What are the risk factors forarrhythmias after thoracic operat ions 〔J〕.Thorac Cardiovasc Surg，1993;106：1104-10.

〔2013-09-14修回〕

(编辑李相军)