B超监测下宫腔镜治疗绝经后宫腔内良性病变临床分析

B超监测下宫腔镜治疗绝经后宫腔内良性病变临床分析

张丹凤胡玉红吕敬媛孙盛梅

(佳木斯大学附属第一医院妇产科，黑龙江佳木斯154003)

关键词〔〕超声监测；宫腔镜；电切术；绝经后宫内良性病变

中图分类号〔〕R713.4〔

第一作者：张丹凤(1979-)，女，主治医师,硕士，主要从事妇产肿瘤研究。

宫腔镜下电切术已成为治疗绝经后宫内良性病变的首选，尤其是对患有症状性肌瘤而希望保留子宫、身体状态不能耐受子宫切除的绝经后老年女性，减少了不必要的子宫全切及开腹手术风险〔1〕。但绝经后宫腔镜电切手术并发症时常发生，使手术的安全性受到了影响。我院对102例宫腔内良性病变患者进行了严格规范的手术，术中均采用B型超声全程监护，手术效果满意。

1临床资料

1.1一般资料2007年1月至2012年6月102例绝经后妇女在我院因宫腔镜检查初步诊断为子宫内占位行宫腔镜手术。术前宫腔镜检查:63例为绝经后异常子宫出血，39 例体检B超发现子宫内膜增厚或宫腔内异常回声。所有病例在术前均行B超及宫腔镜检查明确诊断，并行子宫内膜病理学检查除外恶性。其中子宫内膜息肉90例，其中多发息肉75例，单发息肉15例；子宫黏膜下肌瘤12例；肌瘤直径2～5 cm，子宫黏膜下肌瘤依据荷兰Hearlem国际宫腔镜培训学校制定的标准进行分型，0型8例，Ⅰ型4例，Ⅱ型0例。12例黏膜下子宫肌瘤11例手术，1例保守治疗，均病理证实。发病年龄46～69岁，平均年龄60.3岁。绝经时间1～25年，阴道流血持续时间2～11 d;患者并发症:高血压21例，2型糖尿病10例，冠心病、心律失常8例。

1.2术前准备术前常规行辅助检查。注意有无血糖升高。术晨禁食，不排尿，术中监护患者适度充盈膀胱，以注入宫腔的灌流液与充盈膀胱可形成双向对比的透声窗。术前夜温肥皂水灌肠1次，以排空肠道利于术中B型超声监护。未合并高血压、青光眼者术前0.5 h阴道放置卡孕2枚以软化扩张宫颈。高血压者术前12 h宫腔插管(16号导尿管) 扩张宫颈。

1.3麻醉选择24例因合并内科疾病或因宫腔过于窄小估计手术时间较长而选择硬膜外麻醉，其余78例均在静脉复合麻醉下进行。

1.4手术方法术前先用B超判断宫内占位与子宫的位置关系，自手术开始至结束持续二维超声双向对比法监护手术过程。麻醉成功后，宫颈扩张器扩宫口至10或10.5号，选用患者取膀胱截石位，5%葡萄糖或5%甘露醇(糖尿病患者) 作为膨宫液，膨宫压力 100～135 mmHg。置入电切镜，首先观察宫腔，明确宫内病变的部位、大小，超声再次核查，达成一致。电切开始。子宫内膜息肉：U型电切环从宫底开始，对较小息肉直接切割蒂部，自息肉的上端自上而下切除。对较大息肉则分次切割，最后用滚球电极熨烫切面由苍白至黄色焦痂形成；黏膜下子宫肌瘤：根据肌瘤大小、类型采用刨根法、切割法进行治疗。①0型肌瘤:先找到瘤蒂，自根部完整切除肌瘤;②Ⅰ型肌瘤：先用环形电极或滚球电极电凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管，可减少术中出血，可直接切除肌瘤突出于宫腔内的部分，将电切环越过肌瘤表面至其后部，然后沿宫底向宫颈方向切割，直至切除肌瘤。在声像图上形成弧型强回声光带，提示瘤体与肌壁分离，此为肌瘤可一次性切除的超声指征。操作时探头在耻骨联合上作纵向、横向、斜向扫查，提示电切时瘤体与子宫浆膜间的距离，电切的深度及部位，电切创面距浆膜面<6 mm时，应停止进一步电切，防止穿孔或电损伤；一次切除困难者，切除范围应≥70%,无法全部切除的肌瘤组织，用针形电极数十次戳进残余肌瘤内，使肌瘤组织凝固，中断其血供。术后充分膨宫，无发白肌瘤组织及漂动内膜为切净标准。术后给予预防感染、缩宫、止血等对症治疗3～5 d。对于术中未能一次切净，有瘤体残留者，出院时复查超声，以备二次手术。电切创面大者术后口服妈富隆3个月，防止宫腔粘连。

1.5术后随访术后随访3～36个月，观察有无异常子宫出血;B超检查子宫大小，有无子宫内膜增厚或宫腔镜检查有无复发，残余肌瘤转归情况；是否有宫腔粘连。

2结果

2.1手术情况本组患者宫腔镜手术均顺利完成，所有息肉均一次切净，成功率100%。77例因宫腔镜下子宫内膜已明显萎缩而单纯行息肉切除术，其余13例同时行子宫内膜剥脱术。术前B超再次测量息肉大小，与宫腔镜电切时大小符合。手术时间12～51 min，平均35.8 min，术后阴道流血少，出血<30 ml。术后平均住院日3～4 d。有6例内膜息肉电切病人术后出现腹坠腰酸等不适。术后满意率为93.3%。

2.2手术情况本组12例中1例保守治疗，10例一次性切除瘤体，有1例是经过一次手术未完整切除瘤体，瘤体过大，切除范围70%，手术时间已超过1 h，瘤体距浆膜面距离不足6 mm，术中放弃切除，术后口服米非司酮3个月。手术时间10～80 min，平均时间30.2 min；术中出血10～150 ml，平均70.1 ml。阴道排液时间15～60 d。无子宫穿孔、出血及周围脏器损伤等并发症发生，术后患者均恢复良好，住院4～5 d。术后病理学检查与临床诊断相符。1例黏膜下子宫肌瘤术后持续阴道流血水近60 d，与电切面积过大有关。给予缩宫预防感染口服妈富隆3个月，防止宫腔粘连后转归。Ⅰ型有1例有部分瘤体残留,予服米非司酮3个月后复查瘤体消失。

2.3随访情况术后随访3～36个月，患者均无子宫内膜息肉及肌瘤复发，63例子宫不规则出血者症状改善。

3讨论

宫腔镜检查已被认为是绝经后子宫出血患者宫腔内病变诊断的“金标准”〔2，3〕宫腔镜定位下刮宫在去除绝经后阴道流血方面是不够的，给病理学的相关诊断带来了一定的困难，且不能对息肉的基底部进行根除，易复发〔4〕。绝经后患者可行单纯息肉切除，如合并内膜息肉样增生，应同时行子宫内膜剥除〔5〕。宫腔镜下子宫内膜病变诊治是治疗绝经后子宫内膜良性病变的常规方法,提倡如合并高危因素患者应同时行子宫内膜去除术〔6〕。本研究手术均顺利完成，成功率100%。因此宫腔镜手术是绝经后妇女子宫内膜息肉的首选微创治疗方法，为了防止息肉复发可于息肉切除同时行子宫内膜剥脱术。

黏膜下子宫肌瘤占子宫肌瘤的10%～15%，围绝经期子宫出血(PMUB) 妇女病因分析中比率较低。但它却可引起严重出血，因此及时明确因子宫黏膜下肌瘤引起的PMUB亦尤为宫腔镜诊断黏膜下肌瘤相对比较容易。本组资料中，其中0型黏膜下肌瘤术后满意率达100%。绝经后子宫肌层薄，对于0型、Ⅰ型黏膜下子宫肌瘤患者，不可盲目钳夹旋转，可电切大部分蒂后，一边观看超声波图像，一边拧转，牵拉使肌瘤脱离子宫壁，重复钳夹和切割操作。Ⅱ型肌瘤结节手术难度大，易发生子宫穿孔并发症，应慎重选择病例。本研究中未有病例选择。手术时间尽量不超过1 h，避免切除过多的肌层组织，以减少灌流液吸收的危险性和过度水化综合征的发生。

宫腔镜电切术的难点在于切割过深会发生子宫穿孔，就监护电切深度而言，超声优于腹腔镜，可以全方位监导手术进程，术前B超综合评估手术风险，黏膜下肌瘤一般限于直径5 cm以内；宫腔内有良性赘生物边缘距浆膜面≥10 mm。要求超声技术及手术操作技术熟练，两者配合默契。绝经期妇女，B超全程监护对子宫探针、扩张器和宫腔镜的置入均有重要导向作用，并引导电切环在宫腔内的操作，通过监视宫壁厚度的变化以及切割后息肉在电热作用下形成的强回声变化确定电切的深度，若未见肌层逐渐变厚的超声征象，应适时使用缩宫素或停止手术。当电热损伤造成子宫穿孔，声像图上显示为电热作用形成的强回声贯穿子宫肌层，局部浆膜层中断。由于灌流液迅速经穿孔部位进入盆腔、腹腔，在声像图上出现不规则液暗区。若出现上述声像图特征，应及时终止手术。因此，超声监护宫腔镜电切可以有效提高手术的有效性与安全性，成为绝经后患者监护宫腔镜手术的首选。

4参考文献

1Tulandi T，Al-Took S.Endoscopic myomectomy:laparoscopy and hysteroscopy〔J〕.Obstet Gynecol Clin North Am，1999；26(1):135-48，viii.

2张红卫，梁慧芳.宫腔镜诊断子宫内膜癌的价值〔J〕.陕西医学杂志，2011；40(6):739-40.

3张军，夏恩兰，李斌.阴道超声和宫腔镜对绝经后子宫出血的诊断价值〔J〕.中华妇产科杂志，2004；39(6):413-4.

4周慧,谭毅.宫腔镜下子宫内膜息肉切除术80例临床观察〔J〕.医学新知杂志,2010；20(3):170-3.

5冯力民，王伟娟，张红霞，等.宫腔镜手术治疗子宫内膜息肉的临床分析〔J〕.中华妇产科杂志，2003；38(10)：611-3.

6孟媛媛，李文君，高婉丽,等.宫腔镜诊治绝经后子宫内膜病变81例〔J〕.中国医疗前沿，2011；6(15)：38-9.

〔2013-03-07修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)