《金匮要略》痉病治疗思想的临床应用浅识

钱坤　指导　刘梅

（1.天津中医药大学，天津300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津300150）

·临证经验·

《金匮要略》痉病治疗思想的临床应用浅识

钱坤1指导刘梅2

（1.天津中医药大学，天津300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津300150）

金匮要略痉病瓜蒌桂枝汤葛根汤大承气汤

痉病是指以筋脉强急为特征的一组中医综合征。痉病的病位在筋脉，由外感风寒，津液不足，筋脉失养所致，以项背强急、口噤，甚至角弓反张为特征［1］。《金匮要略》将痉病分为刚痉和柔痉，皆以筋脉拘急为主要表现，二者的鉴别要点是柔痉有汗，刚痉无汗。柔痉治以瓜蒌桂枝汤，刚痉治以葛根汤和大承气汤。结合西医临床疾病，将破伤风、流脑、高热惊厥等引起的抽搐、角弓反张划入痉病范畴似乎不太确切。流行性肌张力障碍综合征的临床表现，其病前多有恶寒、发热、头痛、流涕等上感症状，与痉病的论述更吻合［2］。

1　《金匮要略》关于痉病治疗的论述

《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第11条“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之”。太阳病汗出恶风，脉当浮缓，今反沉迟，可知本病除风邪在表外，还有内在的津液不足，不能濡养筋脉。所以用桂枝汤解肌祛风，调和营卫，加瓜蒌根清热生津。第12条“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”。刚痉的病机是风寒表实，故症见无汗恶寒，小便少，气上冲胸，口噤不得语，乃风寒湿邪与卫气相持，既不能向外透达，又不能向下通行，逆而冲上所致。以桂枝汤与麻黄辛温发散，开泄太阳之邪，葛根升津舒筋。第13条“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿介齿，可与大承气汤”。证属阳明实热，足阳明胃经起于鼻旁，环口绕唇，入齿中，上至头，下至足。热邪耗灼阴津，阳明经脉失养，故可出现上述痉病的症状。用大承气汤釜底抽薪，泻下实热，则痉病可愈。

临床大承气汤多用来通腑泻热，用大承气汤治疗痉病并不多见，值得探究。《伤寒论》和《金匮要略》论述大承气汤的条文共30条，对大承气汤的应用可概括为通腑泻热、泻热存阴、通下宿食3个方面。用大承气汤治疗邪热壅盛，腑实内结的阳明里实证不必多论；泻热存阴的用法见于三阴病篇，病在阳明不解，进而伤及人体的阴精或阳气，张璐认为少阴三急下“皆刻不容缓之证，故当急救欲竭之肾水”，由此可以看出大承气汤急下所救之阴为人体基本的生理物质——精，又因为精血同源，肾藏精，心主血，肝藏血，因此，张仲景急下存阴之证当属少阴、厥阴热化证［3］。

2　病案举隅

患某，男性，86岁，2015年3月30日以“间断胸痛5 d”入院，既往慢性支气管炎病史。入院时症见：胸痛，气喘，发热恶寒，无汗，烦躁不安，纳呆，大便干燥，小便淋漓不尽，夜寐欠安，舌深红，苔黄燥，脉弦大。查体：神清，体温38.2℃，血压100/70 mmHg，双肺叩诊过清音，呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音，心界向左下方扩大1 cm，心音遥远，心率83次/min，律不齐，可闻及早搏，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，左下腹可触及条索状硬物，压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区、肾区无叩击痛，双下肢不肿。心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V3R-V5R导联ST段抬高0.05 mV，T波倒置。结合心肌酶、心梗3项，西医诊断为1）冠心病，急性下壁心肌梗死，心律失常（室性早搏），心力衰竭（心功能Ⅲ级）；2）慢性支气管炎；3）社区获得性肺炎。中医诊断为胸痹，热盛伤津证。

治疗中，患者医嘱尚未完成，突发阿-斯综合征，意识丧失，叹气样呼吸，四肢拘急挛缩，血压测不到，大动脉搏动消失，心电图提示室颤。立即开放气道，球囊加压辅助通气，予可拉明0.375 g加洛贝林3 mg静脉推注，150 J电除颤，成功复律，心电图提示：窦性心律，频发室性早搏。予利多卡因0.1 g静脉推注，5%葡萄糖注射液250 mL加利多卡因0.4 g静滴。室性早搏明显减少，生命体征恢复。后续治疗以鼻饲硫酸氢氯吡格雷片75 mg，每日1次；阿司匹林肠溶片100 mg，每日1次；低分子量肝素钙注射液4100 IU，每12小时1次，皮下注射；5%葡萄糖注射液250 mL加注射用益气复脉5.2 g，静脉滴注，每日1次；5%葡萄糖注射液250 mL加丹参多酚酸盐200 mg，静滴，每日1次；复方氨基酸注射液（18AA-I）35 g加丙氨酰-谷氨酰胺注射液20 g静脉滴注，每日1次。3 d后患者生命体征稳定，心肌酶、心梗3项均好转。唯患者神志一直不清，间断发作四肢拘急挛缩，上下牙对碰有声，家属诉患者大便已1周未行。此乃刚痉，阳明实热灼伤津液，筋脉失于濡养则拘急挛缩，热扰神明则神昏不识人，急予大承气汤鼻饲，当晚泻下燥屎数十枚，恶臭不已，转日患者神清，未再发作四肢拘急，自述胸痛减轻，思饮食，2日后拔除胃管，经维持治疗10 d后患者病情好转出院。

《金匮要略》中关于痉病的预后有3条原文，第3条“太阳病，发热，脉沉而细，名曰痉，为难治”。太阳病脉当浮，脉沉而细说明气血亏虚，无力抗邪，预后不佳。第10条“痉病有灸疮，难治”。灸疮多为腧穴所在，长期溃烂流脓，势必伤及人体的气血阴阳，以上两条均说明气血亏虚的痉病转归不佳。第8条“暴腹胀大者，为欲解，脉如故，反浮弦者，痉”。此说明痉患者腑即愈，若脉仍弦紧则病未解。如今看来，《金匮要略》中的难治、死症未必预后不佳，当时之所以难治是因为客观条件限制，现今西医的治疗技术为我们提供了很大的帮助，比如口噤不开，可以用鼻饲维持能量供给和给药，比如津液亏虚可以通过补液改善，等等。因此，对于痉病的认识和治疗值得同道进一步研究发展。

［1］张毅之.《金匮》痉病探讨［J］.天津中医学院学报.1984，4（5）：11-13，22.

［2］王光辉.试论《金匮》刚痉、柔痉即流行性肌张力障碍综合征［J］.四川中医.1992，11（8）：1.

［3］李致重.关于《金匮》痉病的几个问题［J］.浙江中医学院学报.1989，13（8）：16-19.

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1004-745X（2015）09-1684-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.070

2015-03-23）