脑梗死中医药临床研究的优势与发展*

李中　周德生　吴兵兵　邓龙

（1.湖南中医药大学，湖南长沙410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙410007）

·综述·

脑梗死中医药临床研究的优势与发展*

李中1周德生2△吴兵兵1邓龙1

（1.湖南中医药大学，湖南长沙410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙410007）

脑梗死中医临床治疗学方法论

我国是全世界脑血管病死亡率最高的地方，脑梗死占脑卒中50%～60%，位居世界第1位［1］。目前脑梗死治疗多采用西药疗法，主要手段以溶栓、抗凝、降纤以及脑保护为主［2］。西医治疗本病优势是不可否认的，西药具有明显的见效快、改善症状明显、提高短期疗效等优势，但西药仍存在其不可避免的弊端，如治标不治本、药物毒副作用大、作用靶点较为单一，难以达到中医标本兼顾且安全可靠的治疗效果。

1　中医药治疗脑梗死临床现状及优势

1.1中药汤剂中医是一门经验医学，自张仲景创立验方以来，历代医家在治疗脑梗死的过程中各自也创立了比较有名的治病验方。如唐宋之前的小续命汤、大秦艽汤为这一时期代表方［3］；王清任的补阳还五汤；张锡纯的镇肝熄风汤［4］；王永炎的通腑化痰饮［5］；张学文的清肝通络汤、清脑通络汤、通脉舒络汤［6］；任继学的两救固脱饮、活络化浊散、破瘀醒神汤等［7］。中医指南［8］根据分期不同，辨证处方。中药汤剂对比西药的优势在于可以力求一病用一方的基础上，根据不同证型，施以辨证论治加味用药，这也是中药治疗脑梗死无论在主要症状还是部分检验指标的改善方面均优于某些西药的原因之一。如孙来齐［9］把自拟蛭黄汤（水蛭、大黄、丹参、黄芪）为基本方与辨证论治相结合的治疗方法作为治疗组，对照组用维脑路通600 mg加入低分子右旋糖酐500 mL中静脉滴注，结果治疗组愈显率70.3%，总有效率91.7%，对照组愈显率50%，总有效率82.5%。

1.2中药注射剂中药注射剂作为一种独创的新剂型，克服了中医药在临床上起效慢的劣势［10］。现在中药注射剂广泛应用于中医急诊抢救治疗的全过程，已经积累了很多临床应用经验，对于其作用机制研究也日渐深入［11］。西医院同样在急诊治疗中应用中药注射剂［10］。如吴忠杰［12］将确诊的168例脑梗死患者随机分为两组，治疗组用红花注射液20 mL加入5%葡萄糖注射500 mL中，对照组维脑路通注射液400 mg加入5%葡萄糖注射液500 mL中，结果治疗组总有效率为90.47%，对照组总有效率为66.65%。红花注射液治疗脑梗死疗效优于维脑路通注射液，同时本组病例中未发现肝肾功能损害等副作用。可以看出中药注射剂解决了中药起效慢，局限于慢性病的治疗，同时弥补了西药副作用的危害。肖翠君等［13］将114例脑梗死患者随机分为两组，治疗组应用血栓通注射液治疗，对照组应用维脑路通注射液治疗，均治疗20 d，结果治疗组总有效率91.1%，对照组总有效率75.9%，同时血栓通注射液能够使血液流变学多项指标均获改善，全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、血小板聚集率明显降低。用药期间，治疗组仅有2例出现面色潮红，2例出现皮疹，其余均无明显不良反应，说明该药安全有效。

1.3针灸中风病历来是针灸治疗的有效病证之一，中医的急救措施就有十二井穴刺络放血法［14］。现代医学证实在脑梗死急性期，生命体征平稳的情况下，7 d内介入针刺治疗，无论在整体疗效还是在局部功能的改善方面都优于7 d以后介入［15］。石学敏提倡早针灸早受益，针灸疗法不仅在功能恢复期是没有其他疗法可以替代的，更适用于中风的急性期，在临床上，倡用“醒神”“调神”法治疗急危重症［16］。石学敏曾使用“醒脑开窍”法治疗脑梗死患者1727例，其中急性期（10 d内）、稳定期（11～20 d）、恢复期（21 d至3个月）、后遗症期（3个月以上）的治愈率分别为64.67%、54.46%、44.50%、45.46%［17］。因此，参与时间越早疗效越佳，在内科病房，往往一确诊，即在开展常规中西医治疗方案，加入针灸，有利于神经功能恢复，提高治愈率，降低致残率。1.4中成药中成药发挥了中医药治疗具有多靶点，多环节的优势。蔡建盛等［18］将100例脑梗死患者随机分为治疗组和对照组。治疗组50例用心脑舒通胶囊治疗，每次2粒，每日3次。对照组50例用华法林治疗，第1日15 mg，次日起每日5 mg。疗程均为1个月。结果治疗组总有效率为98.0%，对照组为84.0%。药理实验证明，心脑舒通胶囊具有增强心肌收缩，改善脑循环，增加缺血部位的血供给，保护脑组织；改善微循环，降低血浆比黏度及纤维蛋白原含量；抗血小板聚集，增加抗凝血酶AT-Ⅲ活性，抗缺氧等作用。

2　中医药治疗脑梗死临床优势的原因剖析

2.1中医病名的确立和辨病论治的优势“中风”病名首见张仲景《金匮要略》中，中风病名突显其病因特点，故当时以祛风作为治疗大法。王履则从病因学角度提出了“真中风”和“类中风”的概念。楼英首次将中风称为卒中。张景岳从病因出发将其命为“非风”。李中梓提出了中风先兆之名。王清任则提出了内中风之名。后世医家虽然有许多关于中风的论述，但在病名的发展上没有很大的变化，主要是针对病名的细化和分化上论述。张锡纯结合中西医观点首次提出了“脑充血”和“脑贫血”的名称。1992年全国中医脑病学术研讨会上规定：中风病，又称卒中、内中风，相当于西医的急性脑血管病（卒中）。正式统一中风病作为病证名，并记载于《中医内科学》［19］。中医病名有其丰富的内涵与外延，正如张景岳所言“凡诊诸病，必先宜正名”。在实际临床中更加需要重视疾病诊断并坚持使用中医病名来研究某一对象。中医对中风病诊断是病名证名的诊断，是理法方药的完整统一，它直接关系到临床疗效［3］。因此，必须重视中风病名的诊断，才能发挥中医辨病辨证并重的优势。

2.2中医病机的确立和辨证论治的优势历代中医各家对脑梗死病机的认识虽各执一言，出现百家争鸣的局面。唐宋以前多坚持“内虚邪中”之外风说。刘河间开“内风”立论之先河，叶天士阐明“肝阳偏亢，内风时起”。近代张锡纯等提出本病的发生，乃由肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑所致。历代医家对病机的认识均是万变不离其宗，现已经基本统一达成共识为《中医内科学》中所叙述的，本病基本病机总属阴阳失调，气血逆乱。病理因素归纳起来不外虚（阴虚、血虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆、气滞）、血（血瘀）六端［20］。虽然现代医家对病机又有了新的延生，但都是对已有的基本病机的补充。如李莉肝肾阴虚是其发病基础，水瘀互结是病理基础［21］；靳建宏认为本病基本病机为肾虚血瘀痰阻［22］；任继学提出“髓虚毒损”的病机理论［23］。辨证论治是中医的特色，是中医临床诊治的精髓。辨证论治的关键环节是“审察病机”。据“病机证素”的组合确定证名、治则治法、选方用药，体现了中医辨证的“圆机活法”，以及实现个体化治疗的特色和优势。

2.3现代中医药药理研究的进步与中药剂型改革及给药途径方面伴随着现代药理的进步，越来越多的中药发现具有西药的抗凝、抗血小板聚集、降低血脂、抗炎的作用，能够协同西药发挥治疗脑梗死的作用。如现代药理研究水蛭中含水蛭素，具有很强的抗凝、降低血小板聚集率等作用。地龙具有较强的纤溶作用，能够促进tPA的分泌，并增强其活性，同时地龙还具有抗凝、溶栓等多种生物药理作用［24］。现代药理研究明确了中药的治疗现代疾病客观指标或病理改变的作用，随着越来越多的临床医师直接利用现代药理成果来治疗脑梗死，显示了中药强大的生命力。与此同时随着中药剂型改革及给药途径方面大力研究，传统的丸散膏丹等剂型转变成静脉给药的针剂、中药雾化吸入、中药灌肠、中药敷贴、中药超微颗粒等。尤其是中药超微粉碎技术能提高有效成分溶度、生物利用度等，同时还可改善中药气味、口感，提高药品质量，避免了煎煮的麻烦，具有节省药材、保证疗效、方便携带的优势［25］。这就为中医药在治疗脑梗死方面提供了积极的意义。

2.4中医多种手法齐管并进治疗脑梗死及并发症脑梗死临床治疗方法多重多样，随着医学医疗模式的变化，要求在临床上应用多技术组合的综合治疗方法，全方位地采用各种治疗手段。针灸、推拿、按摩、药浴、刮痧等综合治疗，能较好地促进脑梗死患者神经功能的恢复和生活质量的提高。如刮痧联合穴位按摩可降低偏瘫肢体肌张力、有效改善患者肢体痉挛状态、促进运动功能的康复、提高生活自理能力、改善患者生活质量［26］。刮痧治疗脑梗死后便秘疗效较好，无毒副作用［27］。针灸结合刮痧可以更好治疗脑卒中后抑郁症［28］。采用针灸治疗中风后排尿障碍［29］、复视［30］有较好的疗效。由此可见，中医药治疗脑梗死及并发症有其很大的施展空间。

2.5西医超早期（溶栓）中医介入治疗为中医治疗急诊扩充了依据普遍观点是“急症看西医，缓症看中医”“西医治标，中医治本”，其实自古以来中医医家都存在这种认识：中风为中医急症之首，古人形容“如矢石之中的，若暴风之急速”就是非常形象的描述。中医治疗急诊方面也很有优势，只是现代人的既定思维把中医局限于单单的慢性病种。特别是随着中药注射剂的开发及临床运用，中药及针刺治疗急性脑梗死机制的深入，发现中医药能针对脑梗死进行多靶点、多水平及多通道联合干预，可以发挥减少手术的次级损伤、减轻再灌注损伤、调整紊乱的生理功能等方面的重要作用。临床上已经出现溶栓药物尿激酶结合中医辨证用药治疗急性脑梗死取得了一定的疗效［31］，同西医溶栓药比较，中医药对预后影响或贡献可能并不在于提高梗死血管的再通率，其机制更倾向于脑保护作用，如抗自由基作用、增强脑细胞耐缺氧能力等，中医药联合西药溶栓两者可能存在协同作用［32］。也有研究表明中医药在急性脑梗死溶栓治疗中，扩大了脑梗死溶栓治疗的时间窗、改善了ACI时脑血流量（CBF）及病理损伤、减轻了ACI的缺血再灌注损伤、防止溶栓后再梗塞、促进神经功能恢复［33］。这为中西医结合能更好治疗脑梗死找到了切入点。

3　小结与展望

总之，脑梗死中医药临床研究的发展在于以下几个方面。1）单味中药。如川芎主要活性成分川芎嗪具有扩张血管、抑制血小板聚集、防止血栓形成、改善脑缺血等多种作用，酚类物质阿魏酸具有抗血小板凝集、血栓、清除氧自由基等作用，挥发油对缺血性损伤具有一定的保护作用［34］；丹参中育有丹参酮具有抗脂质过氧化反应，减轻脑水肿的作用［35］。2）复方。如益气活血剂可以通过增加SOD的活性来清除自由基，从而减轻细胞的损害；益气豁痰剂、温补肾阳剂可以降低NOS的活性，从而减轻细胞毒性作用。益气活血剂、益气豁痰剂、温补肾阳剂均可降低脑组织和血清MDA的含量，并能降低脑组织钙的含量从而起到对缺血性大鼠的脑组织有保护作用［36］；补阳还五汤可能通过调节TLR4介导的炎症信号传导通路而减轻脑缺血后损伤，实现脑保护作用［37］。3）单法。如活血化瘀、泻下通腑法能够降低脑水肿，改善脑部的供血情况，减轻神经元的损害，对神经细胞具有保护作用［38］；现代医学药理研究发现活血化瘀法符合脑血管病的发生机制，从疾病发生的各个方面发挥着脑保护作用［31］。4）中药加西药互补增加疗效。祛风解表药为主联合西药治疗急性期缺血性中风随机平行对照单盲研究，治疗组总有效率96.25%，对照组总有效率75.00%，两组差异有显著统计学意义（P＜0.01）［39］。丹红注射液联合西药治疗脑梗死，观察组总有效率为96.7%；对照组总有效率83.3%，两组差异具有统计学意义［40］。中药具有多成分、交互作用的特点，治疗脑梗死存在多个靶点。研究中药的细胞和基因组学，根据中医临床辨证选药，用于指导临床，也为了减少毒副作用的发生，实现中医药的现代化。总之，脑梗死的综合疗法的组合中，名目繁多，各有特色，开展脑梗死的综合治疗并发症时，必须看到个体化因素，才能提高临床疗效。实际应用时，不同分期、证型及并发症阶段应该设置有共性的不同综合疗法，应该从个体化的整体出发，融辨病、辨证、审因论治于一体，全方位地通过各种给药途径，促进实施各种治疗手段，使整体与局部结合，充分发挥中医药多环节、多靶点、多系统的治疗优势。

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R743.9

A

1004-745X（2015）09-1591-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.030

2015-03-29）

湖南省教育厅重点项目（14A111）；湖南省教育厅一般项目（14C0869）；湖南省科技厅一般项目（2014SK3077）；湖南省长沙市科林局一般项目（K1308023-31）

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