直乃（痛风）藏医诊疗方案研究

贡 巴 关却才让

（青海省藏医院，西宁 810007）

直乃是由隆、血因素所致，由于经常食用辛辣、油腻等高脂肪食物，过量饮酒，久坐少动，白昼酣睡，夜晚不睡，房劳过度，身受外伤，剧烈活动等原因，引起血液功能紊乱，瘀血闭阻经脉为标，属本虚标实之证。

诊断

1.藏医诊断标准：参照《四部医典》及参照青海省中藏医管理局主编的《藏医常见病诊疗规范及疗效标准》（试行）。发病起初见脚趾关节红肿热痛，皮肤发红如红铜，灼热坚硬，有青色斑点，疼痛难忍，活动受限，夜间疼痛加重，不及时治疗可蔓延至脉、筋、肘膝关节、肌肉及内脏，出现肿痛加重、肿块坚硬灼热，活动不能自理。①多以脚趾关节红肿，热痛，剧痛难忍，肿块坚硬灼热，夜间疼痛加重。②多见于中老年男子，可有痛风家族史。常因劳累、暴饮暴食、吃油腻食物、饮酒及外感风寒等诱发。③初起可单关节发病，以第一跖趾关节多见，继则足踝、跟、肌腱、手指和其他小关节出现红肿热痛，关节变形活动不能自理，甚则关节腔可有渗液。反复发作后，可伴有关节周围及耳郭、耳轮及趾指骨间出现“块瘰”（痛风石）。④尿象不定，尿有焦角味。⑤脉象短而实紧。⑥舌色深红，舌苔白中带黄。

2.西医诊断标准：（1）滑囊液中查见特异性尿酸盐结晶。（2）痛风石经化学方法或偏振光显微镜检查，证实含有尿酸钠结晶。（3）具备下列临床、实验室和X线征象等12项中6项者。即：①1次以上的急性关节炎发作。②炎症表现在1d内达到高峰。③单关节炎发作。④患病关节皮肤呈暗红色。⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀。⑥单侧发作累及第一跖趾关节。⑦单侧发作累及跗骨关节。⑧有可疑的痛风石。⑨高尿酸血症。⑩X线显示关节非对称性肿胀。○1X线摄片示骨皮质下囊肿不伴有侵蚀。○12关节炎性反应发作期间关节液微生物培养阴性。

凡具备该标准3条以上，并可除外继发性痛风者，即可确诊。

辨证分型

1.查赤性直乃：局部关节红肿热痛，发病急骤，病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴等。

2.培隆性直乃：游走性疼痛，疼痛较轻，肿痛部位皮肤颜色不变，喜按恶寒，常伴有肢寒怕冷等。

治疗方法

1.辨证选择口服藏药。①查赤性直乃。治法：清热消肿，止痛。药方：三果汤、血骚普清散、十八味党参丸、十八味欧曲丸、二十味沉香丸等。②培隆性直乃。治法：温胃祛寒，干黄水。药方：二十五味真采丸、二十五味儿茶丸、十五味乳鹏丸、三十五味沉香丸等。

2.外治法。①藏药外敷：辨证选用青鹏涂剂散和十二味翼首散用温开水调匀敷于红肿处，每日2次，每次2h，7d为1个疗程。②放血疗法：辨证选用放血疗法。查赤性直乃采用静脉放血；痛风的穴位，叫直合杂，在足背横着像绳子绑扎的1条血管，早期关节肿胀、剧痛、发青时放血，也需要在放血前3d先内服三果汤后放血。放血量根据血液颜色和患者体质而定。培隆性直乃采用角吸吸法；吸角前，要选择确定安放吸角的病点，然后洗净皮肤，严格消毒，用冷开水浸润，吸上吸角的大头，吸角尖套上胶皮管，用针管抽去吸角内的空气，在角内能吸皮肤之际，胶皮管头用小钳子夹紧。一般吸15～20min后拔下吸角。吸角的吸痕处，积聚了瘀血和黄水，用剖脉刀和扦子刺出许多小口，再次吸角，吸出瘀血和黄水。③艾灸疗法：艾灸疗法使用于培隆性直乃，选阿氏穴施灸，特别是趋于变形的关节部位，每天灸1次，每次灸不超过5炷，3d为1个疗程。④药浴疗法：药浴疗法使用于培隆性直乃及退热、消肿后的查赤性直乃。药浴药物配方；沙柳、杜鹃、刺柏、大籽蒿、麻黄、桑当各500g，琥珀、黄葵子、决明子各35g，紫檀香、草红花、甘松、各种花各50g。用两层纱布包裹，药包置于锅中加水浸泡2h，用温火熬煮2h，放入浴缸中备用。浸浴时室内适宜温度22℃左右，水温38～45℃，浸泡时间为8～15min。每天上下午各浸泡1次，7d为1个疗程。

护理调摄

1.饮食护理：限制食牛羊肉、动物内脏、海鲜类等，禁酒限烟，要求患者多饮水，以增加尿量，促进尿酸排泄。适当饮水还可降低血液黏稠度。坚持每日饮一定量的水，不可平时不饮，临时暴饮。

2.藏医辨证施护：在医师指导下坚持服药，以控制痛风急性及反复发作，维持血尿酸在正常范围。对查赤性直乃患者，应力戒烟酒，避免进食辛辣刺激食物，放血后注意伤口清洗，以防感染，急性发作期须严格卧床休息，并适当抬高患肢，以利血液回流，避免受累关节负重，直至疼痛缓解后开始适当轻微活动，促进新陈代谢和改善血液循环。间歇期患者应尽量穿柔软舒适的鞋子，避免足部磨损造成感染。冬天避免受凉，室温保持在20～22℃，对年老体弱者应注意保暖。

3.心理护理：由于反复关节炎发作，常导致患者情绪焦虑不安，护理人员要及时对患者进行心理安慰，解释病情，帮助其了解痛风的病因及防治对策，增加配合治疗的信心。

4.健康教育：通过健康教育使患者了解常见食物的酸碱性及嘌呤含量，使之能够合理地安排日常饮食。

疗效评估

发病时间短、发病急、肿胀明显、外观呈暗红色或紫红色、发热的患者经治疗后疼痛及肿胀消失，关节功能恢复正常，血及尿液中尿酸含量正常，且3年以上不复发者占95%以上。发病时间较长，多关节受累，活动受限，出现痛风石、关节畸形的患者，经治疗后能够消痛消肿，病情能够控制，改善患者生活能力，血及尿液中尿酸含量接近正常，肾功能好转。

治疗难点及解决思路

1.治疗难点：①放血疗法是直乃的最佳治疗方法，但这种治疗方法有一定的风险且医生的掌握程度参差不齐，很多临床医生都不主动采用该疗法，因而影响到临床疗效的提高。②控制患者的饮食。直乃与饮食有密切关系，治愈的患者经常不注意饮食就有可能病情复发。

2.应对措施：①对临床医师进行放血疗法的专门培训，使所有临床医师都能够熟练放血疗法的操作，规范临床开展该疗法，提高临床疗效。②通过健康教育使病人了解常见食物的酸碱性及嘌呤含量，使之能够合理地安排日常饮食。嘱患者不能喝酒，少吃一些海鲜、动物内脏、肉汤、豆制品等，以免病情复发。