四逆汤治疗复发性口腔溃疡临证举隅

四逆汤治疗复发性口腔溃疡临证举隅

王俊月王远平邓梅燕温惠红

(广州中医药大学，广东 广州 510405)

复发性口腔溃疡(recurrent oral ulcer，ROU)又称复发性阿弗他溃疡(recurrent aphthous ulcer，RAU)，是临床上最常见的口腔黏膜病。该病的临床表现多见口腔溃疡局部灼痛，口腔黏膜局限性溃疡，溃疡呈圆形或椭圆形，溃疡中央凹陷，周边充血，反复发作并具有自限性[1]为特征。本病属中医学“口疮”“口疳”范畴，最早见于《素问·气交变大论》：“岁金不及，炎火乃行……民病口疮”。口疮之治，多以风热、胃火、虚火立论。但临床上观察病机为阳虚寒盛，虚火上炎亦为常见。笔者临床常用四逆汤加味治疗复发性口腔溃疡，常取得满意效果，故撷验案两则介绍如下。

例1.患者某，女，45岁，2013年11月7日初诊。病史：反复口腔溃疡3年，1月数发，时愈时作，四处求医，前医多见其火，给予牛黄丸、板蓝根等苦寒之药，病情加重。现口腔多发溃疡半月余，溃疡周边泛白色，痛如火灼，寝食难安，苦不堪言，服白萝卜水后疼痛加重，口不干，喜温饮，怕冷，下肢冰冷，大便偏烂，舌有齿印，苔薄白，脉沉。证属阴寒偏盛，阳虚上浮。治宜温补肾阳，引火归源。方用四逆汤加味：炮附子15 g，干姜10 g，炙甘草30 g，乌梅18 g，肉桂(后下)3 g，骨碎补30 g。2剂。11月9日复诊：诸证基本消除。效不更方，守方续服3剂。随访1年，患者仅在过食辛辣之品时偶发口疮，未见反复发作。

按：前医但见其口腔溃疡便谓是火，而不思其火之真假，滥投苦寒之品，病益加重更不知反思。本例患者下肢冰冷，恶寒为下焦元阳亏虚之表现，口腔周边泛白色，虚火也。寒凉之药能损下焦之阳，下焦阳气越虚则上焦之火越盛，故患者不喜冷饮，饮寒凉之萝卜水则口腔溃疡加重之缘故，舌脉皆乃是阳气亏虚之表现。故用四逆汤温下焦之阳，水暖则龙回其宅，酌加少量肉桂引火归源，乌梅敛降离位相火，重用骨碎补乃笔者临床治疗肾虚牙痛常用药。临证当牢记彭子之教诲：“相火永无蟠灼太过之病，只有相火不降之理”。

例2.患者某，男，19岁，2014年4月10日初诊。主诉：口腔溃疡、咽痛3 d。病史：平素体质较差，3年来易多发感冒。食辛辣食物则易咽痛，口腔溃疡，后出现流清鼻涕、声音嘶哑等感冒症状，自行买板蓝根、王老吉等凉茶后症状可减轻，但效果渐差，发作频率为1个月2次，甚为苦恼。现口腔溃疡，咽痛，口腔黏膜周边泛白色，特喜吃辛辣食品，但食后则易出现口腔溃疡，心情易激动，无口干口苦，恶寒甚，大小便可，舌淡，舌边有齿印，苔薄黄，脉未查。证属少阴虚寒，相火离位。治宜温益少阴，敛降相火。选方为四逆汤加味：炮附子15 g，干姜10 g，炙甘草30 g，生龙骨(生煎)30 g，生牡蛎(生煎)30 g，党参15 g，山茱萸30 g，乌梅15 g，竹叶10 g。2剂。药后口腔溃疡、咽痛等症状消失。半年后随访，患者诉服药半年来感冒2次，次数明显减少。现能控制自己不吃辛辣的东西，以前急躁的性格也变得缓和，心情波动较以前平稳，精神状态佳。

按：本例患者虽有口腔溃疡、咽痛、苔薄黄等热证，但同时出现恶寒，舌淡、边有齿印，喜吃辛辣等寒证，寒热皆有，难辨阴阳。《伤寒论》云：“病人身大热，反欲得衣着，热在皮肤，寒在骨髓也”，故临床遇到辨寒热真假时，可根据患者喜好来判断。笔者便抓住患者特别喜吃辛辣一症，辨为真寒假热，给予大辛大热之四逆汤加味，投其所好。服药后其溃疡、咽痛等症状迅速痊愈，让笔者感意外的是两剂药让困扰患者多年的反复感冒一证也得到控制。

体会

口腔溃疡一证，虽属小恙。但因其容易反复发作、缠绵难愈的特点，常令医者困惑，病者难受，医者常法多谓其肺胃热盛，选方多用凉膈散、泻黄散加减。但笔者临床观察，此证实证、热证固然临床多见，但虚证、寒证也不少见。尤其对于反复口腔溃疡一证，前医多按常法用清热泻火之药治之效果不佳时，往往忽视患者当时病证可能已经变为虚寒证，此时若能找出少阴证之眼目，便可投四逆汤，每收佳效。笔者临床体会，除典型的四逆汤证外，以下症候如渴喜热饮或喜吃辛辣、神情倦怠、畏寒、汗出肢冷、大便溏、或大便难而腹无所苦、夜尿多、膝盖冷、舌淡白、脉弱等，均为辨证应用四逆汤证之眼目，不可不察。

参考文献

[1]张志愿.口腔科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：76-77.

收稿日期(2014-12-01)