临证话“湿邪”

杨黎明 黄 莺

1.成都中医药大学，四川 成都 610072；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072

临证话“湿邪”

杨黎明1黄 莺2*

1.成都中医药大学，四川 成都 610072；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072

湿邪(外湿与内湿)是导致诸多皮肤病发生、发展和预后转归的重要因素之一。黄莺教授在30年的临床实践中，对“湿邪”与皮肤病的关系及其治疗中的理、法、方、药等各个环节形成了一套相对系统完善的学术经验和体系，主张从外邪、脏腑、气血津液等多角度去分析湿邪的情况，并采取对应的治法与方药，以达到标本兼治的目的。

皮肤病；湿邪；邪气；脏腑；气血津液

吾曾师承享受国务院政府特殊津贴待遇的四川省十大名老中医钟以泽教授/主任医师学习有年，且业已独自临床30余年。临床实践中逐渐体会到“湿邪”在皮肤病发生、发展和预后转归中有着重要的意义，有必要对“湿邪”做一多角度全面地分析，以期能够更好更实用地指导临床实践。本文拟从邪气、脏腑内伤、气血津液三个方面对“湿邪”做一简要探讨，陈述于下。

1 外湿常兼夹他邪

从邪气角度，外湿常兼夹他邪伤人并侧重于“邪实”一面，本虚可兼而有之，亦可不必涉及。皮肤是人体与外界的藩篱。对外界环境而言，皮肤在人体抵御外界邪气的生理活动中，常常首当其冲；对人体本身的内环境而言，自身内在阴阳气血的平衡与否常反映在皮肤的色泽、滋润等方面。外湿是大自然六淫邪气之一，而内湿则由人体本身所化生，且外湿与内湿都是导致众多皮肤病发生和发展的重要因素之一[1]，具体到发病过程中，“湿邪”常兼夹“他邪”而发病，具体分述如下(着重从“外湿”角度讨论)。

1.1 湿热相合 湿热相合患者临床症状多表现为：午后身热，小便黄，大便粘滞，肛门灼热感，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数；皮疹特点：红色斑疹、丘疹、结节、水疱、脓疱，易于溃破，可见渗出液，皮温较高，辨证为湿热内蕴证。常见于湿疹、痤疮、脓疱疮、单纯疱疹、带状疱疹、天疱疮等疾病发展过程中。治法上可分为清热燥湿和清热利湿，清热燥湿的治法以苦燥湿，以寒清热为主，常用苦寒之方药，如二妙散、葛根芩连汤等方加减。清热利湿的治法以淡渗湿，以寒清热为主，常用淡寒之品，如经验方萆薢渗湿汤或四苓散为基础方加减。萆薢渗湿汤为萆薢10g，薏苡仁30g，黄柏30g，茯苓30g，丹皮15g，泽泻10g ，滑石10g，通草5g。

1.2 风湿相合 风湿相合患者皮损多发于春夏季节，多发于头面部等暴漏部位，舌淡红，苔薄白微腻，脉浮数；皮疹特点为水肿肥厚、结节、风团、抓痕、血痂、苔癣化，或局限或泛发，辨证为风湿蕴肤证。常见于季节性皮炎、颜面再发性皮炎、脂溢性皮炎、荨麻疹、皮肤瘙痒症等疾病。治法以祛风除湿为主，兼夹有热毒邪气者，常加以清热解毒，以辛散之品开泄腠理，祛除风湿之邪。取“风能胜湿”之义组方，方选吾之经验方小消风散或川茶四味为基础方加减治疗。小消风散药用桑白皮15g，牡丹皮10g，茯苓皮10g，陈皮10g，大腹皮10g，忍冬藤30g，银翘10g ，射干10g，紫荆皮10g，龙骨20g，丹参20g；川茶四味药用川芎10g，白芷10g，羌活10g，矮地茶30g。

1.3 寒湿相合 寒湿相合患者临床多表现为：纳差，大便偏稀，小便色白，舌淡，苔白腻，脉紧；皮疹特点：红斑或紫斑、丘疹、水疱、风团或溃疡，遇冷而发或受凉后加重，易发于暴露部位，溃疡久不收口，部分患者可见皮损溃破后留清晰液体，辨证为寒湿凝滞证或寒湿内蕴证。常见于结节性红斑、多形性红斑、冻疮、皮肌炎、慢性小腿溃疡等。治法以散寒祛湿，以温散寒，以苦燥湿为主。内服选平胃散或藿香正气散等为基础方进行加减，外洗方常用二乌煎外泡，药用制川乌20g，制草乌20g，当归15g，红花15g，桃仁15g，细辛10g，丹参15g，肉桂10g。

2 内湿治疗当求本

从脏腑角度看，内湿治疗当求本体现在内生痰湿，重本虚。痰饮是机体水液代谢障碍所形成的病理产物，常以较稠浊者称为痰，清稀者称为饮。痰饮的形成，多为外感六淫，或七情内伤，或饮食不洁等，导致脏腑机能失调，气化不利，水液代谢障碍，水液停聚而形成。肺、脾、肾、肝、三焦等对水液代谢有着重要作用，故痰饮多与肺、脾、肾、肝及三焦的机能失常密切相关[2]。就治病求本的思路而言，《景岳全书·杂证谟》对痰的论述：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦有痰。故痰之化，无不在脾；而痰之本，无不在肾，所以凡是痰证，非此即彼，必与二脏有涉[3]”。在常见皮肤病治疗中，吾对于病机当中存在湿邪的疾病，也常从脾、肾二脏进行治疗。

2.1 脾脏 湿邪在脾脏的患者临床表现为纳差，大便不成形，晨起有痰，舌淡红，有齿痕，苔薄白腻，右关脉弦；皮疹特点：暗红色斑疹、丘疹、结节、溃疡，丘疹不易化脓，溃疡久不收口，可见于多种顽固性皮肤病的发展过程中，如难治性痤疮、瘢痕、扁平疣、结节性痒疹、溃疡等。此证由脾胃虚弱，水谷之气不能转化为营养物质供人体吸收，反化湿生痰，治法以健脾益气为主，方选四君子汤为基础方加减。

2.2 肾脏

2.2.1 肾阴不足证 肾阴不足证患者表现为潮热盗汗，面色黧黑，心情烦躁、失眠，耳鸣，腰困，舌红，苔薄黄腻，男子遗精，女子经少、经闭或崩漏等症状；皮疹特点：红色斑疹、丘疹、色素沉着不易消退，反复发作。可见于黄褐斑、红斑狼疮等。此证由下焦不足，龙雷之火不潜，水府不宁，阴火兼夹水湿邪气，流于形体内外所致，治法以苦寒坚阴，清泄相火，相火归位，水脏自宁。以知柏两味合三黄三子为基础方加减，药用知母10g，黄柏10g，黄精10g，黄芪10g，生地黄15g，菟丝子10g，枸杞子10g，女贞子10g。

2.2.2 肾阳不足证 肾阳不足证患者表现为腰膝酸软而痛，畏寒肢冷，尤以下肢为甚，精神萎靡，面色白或黧黑，舌淡胖苔白，脉沉弱；男子阳痿，女子宫寒不孕，大便久泄不止，完谷不化，五更泄泻，浮肿。皮疹特点：暗红色斑疹、丘疹、结节，不易化脓溃破，可见于溃疡、难治性痤疮等疾病。此证属元阳不足，不能温化，水液积聚而成痰，治法以温阳益气，方选二仙汤为基础方加减治疗，二仙汤药用仙茅10g，仙方灵脾10g。

3 化湿不忘气、血、食

气、血、津液在人体生命活动中占有极其重要的位置。《灵枢·本藏》说：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也”，说明气、血、津液是人体脏腑经络、形体官窍进行生理活动的物质基础。《医医病书》说“窃谓津液虽属阴类，而犹未离乎阳气者也，何以言之”；《内经》云“三焦出气，以温肌肉，充皮肤为其津，其留而不行者为液，岂非液则留而行，津则随气而行者乎……验之于口气呵水，愈足征气津不相离矣”。说明阳能化阴，气能行津，以体现气津并行，相得益彰的机制；同样也体现了精血之间、髓血之间、髓精之间也存在一荣同荣、一枯同枯的关系[3]。从病理看，津液留而不行，滞而成湿，或先或后会引起气滞、血瘀、食积等病理产物堆积。具体而言，分述于下。

3.1 气滞湿阻 临床表现为腹胀，打嗝，矢气，舌淡红，苔白腻，脉弦。皮疹特点：褐色、暗红色丘疹、结节，常见于瘢痕疙瘩、扁平疣等疾病。治法以理气化痰为主，方选化坚二陈汤为基础方加减，药用白及10g，白芥子10g，陈皮10g，茯苓30g，半夏10g。

3.2 湿阻血瘀 皮疹特点为暗红色丘疹、结节，自觉疼痛感较重，夜间加重，暗红舌，可见有瘀斑，苔白腻，常见于湿疹、结节性痒疹等疾病过程中，治法以活血化湿为主，方选桂枝茯苓丸，或吾经验方消瘰郁金、三仁丹参为基础方剂进行加减。消瘰郁金药用玄参15g，桔梗10g，浙贝母10g，郁金10g；三仁丹参药用杏仁10g，薏苡仁30g，白蔻仁10g，丹参20g。

3.3 食积湿蕴 表现为腹胀，大便秘结，嗳腐吞酸，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。皮疹特点为红色丘疹、斑疹，可见于银屑病、痤疮等疾病中，治法以消食化积为主，兼化湿邪，方选保和丸为基础方进行加减。

总之，湿邪可涉及内伤、外感诸多疾病，皮肤病也不例外。吾对于湿邪病机的皮肤病治疗分述如上，但总体仍采取“合而分之，分而合之”的原则，根据患者的实际情况，辨证论治，把握具体病因，选择适当的处方，才能达到临床治愈的目的。

[1]赵辨．临床皮肤病学[M]．南京：江苏科学技术出版社，2003：936．

[2]明·张景岳．景岳全书·杂证谟[M]．太原：山西科学技术出版社，2006：355．

[3]刘渡舟．谈谈人体的津液链[J]．陕西中医，1980，1(4)：1．

杨黎明，男，在读硕士研究生，主要从事中医外科皮肤病治疗。

黄莺，主任医师/教授，硕士研究生导师。 E-mail：1060716781@qq.com

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1007-8517(2015)18-0062-01

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