男男性行为人群艾滋病防控策略的研究进展

徐里强

（常熟市疾病预防控制中心，江苏 常熟 215500）

1 男男性行为人群概述

男男性行为（MSM）指在男性同性间发生性关系的人，包括男性同性恋者（Gay）、男性双性恋（Bisexuality）、男性卖淫人群（male sex workers，MSW）以及男性进城务工人员、监狱、戒毒所等特殊环境下与同性发生性关系的人[1]。男男性行为发生在不同的环境中，也发生在经历、生活方式、行为和艾滋病感染风险迥异的男性。在亚洲、欧洲和拉丁美洲的部分地区，据估计有3%～20%的男性在其一生中至少与其他男性有过一次性行为。我国2004年12月曾做过相关调查，认为中国处于性活跃期的男同性恋人群约占同期男性人群的2%～4%[2]，据此估算，中国男同性恋者可能要达到500万～1000万人之多。

2 MSM人群艾滋病感染情况

世界上首例艾滋病是在美国男男性行为人群中发现的[3]。在几乎所有拉丁美洲国家、美国、加拿大和某些西欧国家，男男性行为是主要的艾滋病传播方式[4]。在泰国（曼谷）承认的男男性行为者中，研究显示艾滋病病毒感染率从2003年的17%上升到2005年的28.3%[5]。印度（孟买）男男性行为者中的艾滋病病毒感染率为17%，哥伦比亚（波哥大）是20%[6]。

目前我国经性途径传播已成为目前艾滋病病毒的主要传播途径，且男男同性性接触传播比例上升明显，成为推动我国艾滋病疫情增长的主要原因之一。2005年以前，国内研究报道，男男性行为人群艾滋病病毒感染率低于5%[7-8]；而当前，HIV感染者/艾滋病患者中14.7%为MSM，2009年新报告的HIV感染者中，32.5%经同性性行为感染[9]。近年调查显示，全国各地MSM人群出现较高的HIV感染率[10-12]，某些城市MSM人群中阳性检出率已超过10%，如成都、重庆[10-11]；某些地区MSM新发感染率超过了5/100人年，如沈阳[13]。

3 男男性行为人群感染艾滋病的危险因素

有调查显示，男男性行为人群普遍存在无保护肛交、多性伴、婚外性行为、商业性行为、酒后性行为等，这些高危性行为的存在极易导致艾滋病、梅毒等性传播疾病的感染，同时也造成相关疾病在人群中的传播。

在MSM人群中最常见的性行为方式为肛交和口交，这也是造成艾滋病在MSM人群流行的重要原因。直肠组织非常脆弱，在肛交过程中容易出现破损和撕裂，因此给性病和HIV通过插入方的精液进入血液循环提供了入口——当然这是在性行为没有保护的情形下。所以肛交是一种容易感染性病和HIV的高风险行为。被插入方比插入方风险更高，不过插入方同样是可能被传染的。有证据表明HIV能通过口交传播。不过，口交传播的概率极低。一般认为，如果口腔内有伤口或者牙龈出血，那么传播的可能性会较大。接受方比插入方的风险更大。另外，多性伴和安全套使用率低也是重要原因。调查显示近一半男同性恋者中没有固定的性伴侣，他们大多通过网络、酒吧、桑拿洗浴中心寻找性伴侣，发生一夜情的情况非常常见。而且MSM人群安全套使用率普遍不高，无保护性行为现象突出。在MSM人群中还存在一个特殊现象，即艾滋病知识知晓率较高，但采取安全性行为的比例却比较低，即MSM人群预防艾滋病知识、态度和行为有分离的情况[14-15]。

何纳课题组的研究发现，男男性行为人群中不仅存在聚集性艾滋病传播和感染，还发现多个性行为网络群体中混杂着不同基因亚型的艾滋病病毒感染者，他们不仅相互之间发生高危性行为，从而带来产生新的艾滋病病毒基因亚型的潜在风险，他们同时也与其他尚未感染艾滋病病毒的男男性行为者发生高危性行为，进而导致艾滋病在这一群体中广泛扩散和蔓延[16]。

4 国内外男男性行为人群艾滋病防控现状

4.1 国外防控策略：国外针对MSM人群的艾滋病防控早期集中在MSM人群规模估计、健康教育、行为特点检测与分析、感染率调查等方面[17]，后期则开展了以媒体宣传、宣传册和安全套发放、网络干预、同伴教育与外展等的干预措施[18-19]，通过这些干预活动使得MSM人群的艾滋病防治知识知晓率不断提高，防护意识不断增强，在一定程度上降低了高危性行为的发生，但HIV在MSM中的感染率仍逐年上升[20]，主要原因还是安全套的使用率不理想，MSM人群普遍认为“长期坚持带套太难”，对坚持使用安全套不够重视，认为感染HIV也没关系，反正有药物可以控制。另外，为了降低感染HIV的风险，有些男男性行为者在性行为中刻意扮演插入方的角色[21]，但实际上即使这样，感染艾滋病的风险仍然存在。这些问题已成为了当前影响MSM人群安全性行为的主要原因。世界卫生组织在2011年6月21日的新闻发布会上指出[22]，男男性行为人群是一个广泛的公共卫生范畴，需要采取综合措施，如强化医疗机构对MSM的人权和非歧视、做好预防性传播、艾滋病检测和咨询、开展行为干预、信息、教育、沟通等工作，减少物质滥用和预防血源性感染，开展艾滋病关怀和治疗，以及提供其他性传播感染的预防和关怀。

4.2 国内防控策略：中国从20世纪90年代末在MSM 人群中开展艾滋病干预工作， 主要内容包括宣传材料发放、热线咨询服务、互联网干预、场所活动、同伴教育、大众媒体宣传、安全套推广、志愿者能力培训、HIV咨询检测服务、性病诊疗服务等[23]，这些干预方法对于提高MSM人群艾滋病预防知识知晓率、改变性行为方式、提高安全性行为意识和促进安全套使用等发挥了一定作用。但这些变化往往受认知水平、社会文化环境、社交网络等诸多因素的影响而缺乏持久性、稳定性[24]。

由于受中国传统家庭、婚姻观念的影响，男男性行为人群仍被划为“异类”，不被社会大众承认和接受，并且受到来自各方面的压力乃至歧视。而网络由于其匿名性、开放性、互动性、广泛性等特点，已经逐步取代“面对面”交流场所（如酒吧、公园、厕所等）成为MSM群体交友的主要渠道。由于匿名保护，能够帮助干预者与MSM人群快速建立信任关系，可以更好地激励他们主动寻求服务、进行自我保护和自我管理。特别是现在一些网络交流工具如QQ、MSN、陌陌、微信、微博以及男男专用交友软件jackD、blueD等的广泛运用，使网络干预成为MSM人群防控艾滋病的重要手段和必然趋势。而且网络干预成本低、效率高，能够将所提供的服务从线上延展至线下，从虚拟空间落实到实际工作。李希光等研究指出，作为传统干预服务的延伸，网络的使用帮助艾滋病防治组织拓宽渠道，扩大目标干预人群范围；网络新技术开发则可加强动员效果，促进干预对象的行为转变[25]。

5 小 结

尽管不同国家、不同地区、不同人群对MSM 人群有不同的态度[26]，但MSM作为一个AIDS/STD高危群体而存在于社会中是我们面临的现实。上述的相关策略可能都存在一些利弊，在实际应用过程中，我们还应综合来考虑。首先，要建立男男性行为人群艾滋病防治机制，将男男性行为人群纳入艾滋病防治总体规划中，推动相关部门参与该人群艾滋病防治工作。加大相关政策的开发力度，促进该人群有关艾滋病防治政策出台。要加强与男男性行为人群志愿者组织的合作，并为其提供防治有关的技术支持，帮助其建立和完善组织运作机制。通过社会动员，充分发挥公众媒体的宣传作用，开展反歧视教育，为男男性行为人群参与艾滋病防治创造良好的社会环境；其次，要加强艾滋病咨询检测，根据实际情况，建立适合该人群特征的艾滋病咨询检测服务模式。为该人群志愿者组织培训咨询员，提供技术支持。推广快速检测，提高咨询检测服务质量。再次，要加强健康教育与行为干预，通过多种途径开展健康教育，普及艾滋病性病防治知识，在该人群中大力推广安全套的使用，提高安全套的使用率。充分利用现有的性病诊疗服务资源，为男男性行为人群提供价格合理的规范性病诊疗服务。认真落实国家“四免一关怀”政策，加强感染者/患者的抗病毒治疗工作；最后，要加强艾滋病防治队伍建设，形成一支跨部门、多学科、多专业及多层次（国家、地方及志愿者组织）的主力军，为该人群艾滋病防治提供决策建议和技术支持，促进政府、专业机构、男男性行为人群志愿者组织及社会团体、民间组织之间的沟通与交流。

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