经方四逆散临证体会

王俊月 王远平 陈镇真

（广州中医药大学，广东 广州510405）

四逆散出自《伤寒论》第288条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便自利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之”。四逆散由柴胡、白芍、枳实、炙甘草四味药组成，是治疗少阴阳气郁遏不达所致的四肢厥逆为主症的有效方剂。笔者体会到凡是属于肝郁气滞或阳气郁闭所滞者，都可以用本方加减化裁，多可获得较好疗效。现将本方的临床应用举例介绍如下。

患者某，男，21岁，2013年10月2日初诊。自诉头晕嗜睡2d。刻诊：患者头晕卧床，自感身体有哄热感，体温正常，口唇干，额头、手足心微汗出，四肢末凉，口气稍臭，口稍苦。大便3d未行，无腹痛腹胀，小便偏黄，细问得知其3d前因宿舍聚餐大吃一顿之后出现头昏。舌质淡红，苔薄白腻，根部稍黄，脉细数。证属食积便秘，进而导致浊阴不降，阳气内郁于内。首当调畅气机为要，佐于消食导滞之品。方用四逆散加味：炒神曲9g，生山楂9g，炒麦芽9g，半夏10g，代赭石30g，厚朴6g，枳实9g，白芍6g，柴胡10g，炙甘草6g，威灵仙6g，桔梗6g。1剂，水煎服，另嘱患者如1剂后大便依然未通，加用生大黄3g水冲服。

二诊：2013年10月3日。患者自诉服完第1剂后，头晕等症状大减，但无奈大便仍未通畅，次日感觉头晕又稍微加重，于3日中午用生大黄3g开水冲服。约30min后，解秽臭大便1次，大便初硬后溏，但解后不感舒适，午睡时噩梦，心烦，口干，手足心汗出，四肢稍冷，欲呕，胃纳不佳。此乃用大寒之生大黄下后，不慎损伤脾阳（阳明之燥热永不敌太阴之寒湿——李可），但还有余热留扰胸膈，当用四君子固护已虚之脾胃，用四逆散和栀子豉汤宣散余热。处方：柴胡10g，白芍6g，枳实9g，炙甘草6g，茯苓9g，生白术30g，党参10g，半夏10g，代赭石30g，栀子3g，淡豆豉10g，生姜10g，麦冬10g，玄参10g，生地黄10g。2剂水煎服。2剂药后，诸症痊愈。

按：此证乃食积便秘无疑，由于患者暴饮暴食，损伤脾胃，胃失和降，故而便秘。浊阴不降上犯清阳而头晕嗜睡。食物郁于胃中，久而化热，故患者口唇干，渴欲饮水，阳气内郁而不能达于四肢故四肢厥冷。阳气内盛，逼津外泄，但阳气不畅，故患者只有额头汗出，手脚心汗出。矛盾的关键在于大便不通，大便一通畅，则一切症状都会迎刃而解。当时有同道主张用攻法，用承气类攻之，余细察之，患者舌根部才稍有点黄，因根部归下焦，说明燥屎尚未结成，不可攻之，故初诊不用大黄。用四逆散宣畅内闭之阳气，加焦三仙助脾之运化，再佐以降胃气之半夏、代赭石、厚朴、枳实。用桔梗者，取肺与大肠相表里之意，通过宣肺而通利大肠。加威灵仙者，乃取其通行十二经脉而条畅气机。服完大黄后大便先硬后溏，可知燥屎尚未结成，不可用生大黄攻下，因《伤寒论》第209条条文提到：“初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也”。故用生大黄乃误治之法也。下后出现欲呕，胃纳不佳乃是脾气受损的表现，故用四君子固护脾胃；出现噩梦，心烦，正是用了下法后余热流扰胸膈的体现，治疗当用栀子豉汤清宣余热。《伤寒论》第228条条文提到：“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”。方中苦寒之栀子量不宜大，因仲景在《伤寒论》第81条条文提到：“凡用栀子汤，病人久微溏者，不可与服之”。胸中之余热非栀子豉汤不能清，但应少用。用增液汤乃患者阳明燥气盛，津液已亏，用增液汤缓一时之功。