温阳利水法治疗慢性心衰1例报道

陈瑞雪山东中医药大学，山东 济南 250014

温阳利水法治疗慢性心衰1例报道

陈瑞雪
山东中医药大学，山东 济南 250014

慢性心力衰竭是心血管终末期疾病，也是心血管疾病最主要的死亡原因之一。薛一涛教授认为本病病机复杂多变，多源于气血阴阳受损、脏腑功能失调、痰饮瘀血内停，临床常以益气温阳、活血利水为原则进行治疗。本文特举其温阳利水法治疗慢性心衰验案一则，以飨读者。

慢性心衰；薛一涛；温阳利水

慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的终末阶段，也是心血管疾病最主要的死亡原因之一，可发生于冠心病心绞痛、心肌梗死、心律失常之后，也可以由隐性冠心病发展而来，据报道，大约有65%的心力衰竭是由冠状动脉疾病引起的[1]。薛一涛教授有30多年的中医临床经验，尤其侧重于心血管疾病的中医治疗研究，对于慢性心力衰竭的中医治疗颇有造诣，其认为慢性心衰的中医病因病机为气血阴阳受损、脏腑功能失调、痰饮瘀血内停，多以益气温阳、活血利水的中药治疗。下面谨举一例，以飨读者。

患者张某，男，68岁，因“胸闷、气短5年，加重1天”于2014年11月10日初诊。患者5年前因胸闷就诊于山东齐鲁医院，行PCI手术，冠脉植入4支架，后反复因胸闷、短气入住齐鲁医院治疗，2014年10月患者曾因劳累过度出现胸闷喘息，咳嗽咳痰入住我院，经治疗后好转出院。现症见：胸闷、气短、喘息，动则加重，活动受限，不能平卧，平路缓行100米或爬楼一层即需休息，伴咳嗽咳痰，痰白质稠量多，伴乏力、自汗出，面色潮红，畏寒肢冷，双下肢水肿，纳可，眠差，二便调，舌淡苔白厚，脉沉滑。辅助检查：心脏彩超(2014.04.11)：心肌病变(缺血性心肌病可能性大)，主动脉瓣硬化，主动脉瓣狭窄(中度，可能低估)并返流(轻度)，心间部室壁瘤形成，左房、右房扩大，升主动脉增宽，二尖瓣返流(轻度)，三尖瓣返流(轻度)，左室收缩功能减低，左室充盈异常。ECG示：窦性心动过缓。综合患者临床症状及辅助检查诊断：①冠心病，心功能IV级(NYHA分级)，陈旧性心肌梗死，冠状动脉支架植入术后再狭窄；②风湿性心脏病，主动脉狭窄伴关闭不全，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，左室心间部室壁瘤；③缺血性心肌病；④慢性阻塞性肺病伴急性加重；⑤颈动脉硬化并轻度狭窄；⑥尿潴留。中医辨为胸痹心痛病，证属阳虚水泛证，治以温阳益气、利水消肿，予潜阳封髓丹合五苓散加减，处方如下：附子6g，龟板15g，黄柏15g，砂仁12g，甘草15g，黄芪9g，白前6g，肉桂12g，茯苓30g，茯苓皮30g，泽泻15g，炒白术15g，炒葶苈子30g，合欢皮18g，大枣6枚，生姜6片。7剂水煎服，日一剂。二诊时胸闷、气短、喘息症状明显减轻，咳嗽减轻，咳痰次数减少，汗出减少，体力好转，可以平卧，活动受限，平路缓行200米或爬楼2层需休息，双下肢水肿减轻，睡眠改善，纳可，二便调，舌淡苔薄白，脉沉滑。上方续服7剂，随访症状控制可。

按：本病病变部位在心，与肺脾肾关系密切，患者年过半百，肾气自半，脾气不足，精血渐衰。肾阳虚衰，君火失用，肾阴亏损，虚阳上浮，见面部潮红。心血失荣，心阴耗伤，心气不足。心主血脉，肺朝百脉，心气不足致肺气不足，肺失宣降，通调水道的功能失职，渐因肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊愈益潴留，喘咳持续难已。久延阳虚阴盛，气不化津，痰从寒化为饮为水，饮留上焦，迫肺则咳逆上气，凌心则胸闷、气短，饮溢肌肤则水肿尿少。方选潜阳封髓丹合五苓散加减。潜阳丹、封髓丹出自火神派创始人郑钦安《医理真传》和《医法圆通》两书之中，因两首方子常相伴而用，取名潜阳封髓丹。方由附子、砂仁、龟板、甘草、黄柏五味药组成，《医理真传》：“夫黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾，脾也者，调和水火之枢也，独此一味，三才之义己具。况西砂辛温，能纳五脏之气而归肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，则人身之根蒂永固，故曰封髓。其中更有至妙者，黄柏之苦，合甘草之甘，苦甘能化阴。西砂之辛，合甘草之甘，辛甘能化阳。阴阳合化，交会中宫，则水火既济，而三才之道，其在斯矣。”五苓散出自《伤寒论》，本方原治伤寒太阳病“蓄水证”，吾师用此治痰饮水湿内停证候，方中泽泻以其甘淡直达肾与膀胱，利水渗湿；白术、茯苓、茯苓皮补气健脾以运化水湿；黄芪补益肺脾之气，益卫固表；肉桂既可温阳益火，引火归元，又可温阳化气行水；《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液出焉，气化则能出矣。”膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，故用肉桂温阳化气以助利水；白前性微温而不燥烈，长于祛痰，降肺气以平咳喘，辅以葶苈子泻肺平喘，利水消肿；合欢皮解郁安神、活血消肿。全方立法周全，诸药合用，温阳益气、利水消肿、化痰止咳，纳气平喘。二诊诸症减轻，上方续服7剂，后续治疗继以温阳利水，纳气平喘立意。本案切中病机，用药得当，故效果显著。

慢性心衰多归属于中医“心悸”、“胸痹”、“喘证”、“水肿”等范畴，上例辨为胸痹，证属阳虚水泛证，涉及肺脾肾，治以温阳益气、利水消肿。慢性心衰病机多属“本虚标实”，标实应区别寒凝、气滞、痰浊、血瘀的不同，本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同，标实当泻，针对寒凝、气滞、痰浊、血瘀而通阳通脉、疏理气机、泄浊化痰、活血化瘀，尤重活血通脉治法；本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。

[1]康连鸣,张健.冠心病和心力衰竭[J].中国分子心脏病学杂志,2010,10(5)：1-3

陈瑞雪(1991-)，女，山东泰安人，山东中医药大学2009级中医学七年制，主要从事中医心血管的临床研究。

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1007-8517(2015)10-0037-01

2015.03.02)