71例心脏术后心室电风暴的原因分析及治疗体会

陈祖君，裴锋博，施野，邹亮，张志鹏，龚黎，徐丹青，姚垚，崔闫，吴慧，杜娟，郑哲，胡盛寿

71例心脏术后心室电风暴的原因分析及治疗体会

陈祖君，裴锋博，施野，邹亮，张志鹏，龚黎，徐丹青，姚垚，崔闫，吴慧，杜娟，郑哲，胡盛寿

目的：分析总结我院71例心脏术后心室电风暴的原因及治疗体会。

方法：回顾性分析我院2010-01至2013-07期间71例心脏术后心室电风暴患者的资料。统计患者一般情况，手术方式、术中情况及术后血流动力学资料。

结果：71例（51例为冠状动脉旁路移植术后，14例为瓣膜置换术后， 3例先天性心脏病均为室间隔缺损修补术后，其中1例为左心室流出道疏通术后，1例为胸外科Mini-Maze术后，1例为Bentall术后）患者均为心脏术后发生心室电风暴。71例患者发生心室电风暴均能找到原因并定位室性心律失常起源位置，去除病因，心电监测下电复律、起搏器超速抑制，静脉推注抗心律失常药物，5例患者死亡，66例患者心室电风暴均全部纠治。

结论：心脏术后心室电风暴临床上应结合不同的情况迅速处理，以提高抢救成功率。

心室电风暴；室性心动过速；心室颤动；心脏术后

Methods: A total of 71 patients with post-operative ventricular electrical storm in our hospital from 2010-01 to 2013-07 were retrospectively analyzed. The basic clinical information, surgical manner, in-operative condition and postoperative hemodynamics were summarized in all patients.

Results: There were 51 patients after coronary artery bypass grafting, 14 after valvular displacement, 3 after the surgical repair of ventricular septal defect, 1 after post-operative left ventricular outfow tract clear, 1 after post-operative thoracic mini-maze treatment and 1 after post-operative Bentall treatment. The causes of ventricular storm were fond and the origins of ventricular arrhythmia were located in all 71 patients. Different patients were specifcally treated for different causes by electrical cardio-version with ECG monitoring, pacemaker overdrive suppression and intravenous injection of anti-arrhythmic medication. There were 66 patients cured and 5 died.

Conclusion: The patients with post-operative ventricular electrical storm should be treated immediately to improve the success rate of rescue.

(Chinese Circulation Journal, 2015, 30:127.)

心室电风暴是指24小时内反复发作两次以上、血流动力学不稳定的室性心动过速和（或）心室颤动[1]，通常需要电复律治疗，如处理不及时常危及生命。本文就我院重症监护病房（ICU）的71例心脏术后心室电风暴患者进行总结分析，以探讨心室电风暴的原因及处理方法。

1 资料与方法

一般资料：选择我院2010-01至2013-07共71例患者，男性44例，女性27例，年龄13～71岁。其中51例为冠状动脉旁路移植术（CABG）后，14例为瓣膜置换术后， 3例先天性心脏病均为室间隔缺损修补术后，1例为左心室流出道疏通术后，1例为胸外科Mini-Maze术后，1例为Bentall术后。

治疗方法：所有患者电风暴发作时均予电复律，对于因快—慢综合征引起的室性心律失常电复律后给予临时起搏器超速抑制、根据室性心律失常定位给予相应的治疗，药物多为静脉推注胺碘酮、先静脉推注美托洛尔或阿替洛尔，之后静脉持续泵入艾司洛尔治疗，最多者24小时内除颤达100余次，不同心外科疾病结合临床情况寻找心室电风暴原因，针对病因给予相对应处理，同时给予胺碘酮、美托洛尔，补充血钾、血镁、葡萄糖，改善心功能，并给予体外膜肺氧合（ECMO）及主动脉内球囊反搏（IABP）辅助、血液净化等处理。

2 结果

2.1 心室电风暴发作情况

心脏术后心室电风暴一般在术后心脏复跳至术后第6天发作，本组71例患者中发作最早的2例为主动脉瓣置换术复跳后出现，最迟的为术后第6天发作。多在术后4.5～48小时发作，以频发短阵室性心动过速多见并伴有血流动力学紊乱，血压下降[平均动脉压较基础血压下降30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上]。仅2例以室性心动过速及心室颤动为首发；1例为尖端扭转型室性心动过速（TdP）； 5例表现为多形性室性心动过速。余63例均为频发室性期前收缩，短阵室性心动过速。

2.2 心脏术后心室电风暴的病因

①心肌缺血59例（83%）。心电图变化: a）缺血性T波改变。T波形态特点表现为顶端或底端尖锐，两支对称，波形变窄，形似箭头，称为冠状T波。并且心肌缺血时T波常表现为“易变性T波”。b）缺血性ST段改变。ST段降低大于0.05 mV，可表现为水平型、下垂型、弓背型、下陷型以及近似缺血（类水平)型。c）QT间期延长。d）U波导常。在T波直立的导联出现U波倒置。e）QRS波群增宽、振幅降低。②围术期心肌梗死4例（5.6%）。心电图ST-T明显定位抬高，心率/律变化，心肌酶均升高2倍以上。③低血糖2例（2.8%）。发病当时查动脉血气血糖分别为2.9 mmol/L及2.1 mmol/L。 ④心功能不全2例（2.8%）。术前心功能正常，术后出现左心室或右心室射血不能满足机体需要，左心室射血分数较术前下降明显，低于50%。 ⑤低血压2例（2.8%）。血压低至90/60 mmHg。⑥低钾血症1例（1.4%）。发生室性心律失常时查动脉血气血钾 3.1 mmol/L。⑦交感风暴1例（1.4%）。给予刺激就发作室性心律失常，停止刺激后症状缓解。其中以心肌缺血及围术期心肌梗死为心室电风暴主要诱因（占88.6%）。

2.3 治疗方法及预后

59例心肌缺血患者中发作室性心动过速多为一过性，均能自行转复为窦性心律；4例CABG前合并室壁瘤并行室壁瘤切除术，4例瓣膜置换术后的患者反复发作多源室性心律失常，给予电复律、充分镇静、营养心肌、保持内环境稳定同时给予IABP辅助后康复出院；另外4例瓣膜病置换术后出现心肌缺血致心室电风暴复律后行CABG后康复出院，其中2例CABG后因桥血管出血凝血块填塞压迫冠状动脉，床边紧急开胸、清除凝血块及充分止血后康复出院。

4例围术期心肌梗死患者中，有3例为瓣膜置换(均含主动脉瓣置换)术后，1例为Mini-Maze术后，术后4例患者均反复发作室性心动过速，均先电复律或起搏器超速抑制、同时室性心律失常定位后给予相应药物治疗，确认为围术期心肌梗死后，其中3例瓣膜病患者均行CABG，术后康复。另1例为Mini-Maze术后拟行CABG时持续室性心动过速及心室颤动，因抢救无效死亡。

2例低血糖患者发作室性心动过速时动脉血气查血糖分别为2.6 mmol/L及2.8 mmol/L，给予静脉推注50%葡萄糖后自行转复，2例均康复出院。2例心功能不全患者给予ECMO心脏辅助后恶性心律失常消失。2例低血压患者发作室性心动过速前平

均动脉压低于50 mmHg，给予血管活性药物支持，维持平均动脉压大于65 mmHg后恶性心律失常消失。1例低钾血症患者术后发作室性心动过速时查动脉血气血钾为3.1 mmol/L，给予电复律后静脉泵入3%氯化钾及胃灌10%氯化钾后维持血钾在5.0 mmol/L左右，室性心律失常消失。

1例交感风暴患者为二尖瓣置换+主动脉瓣置换术后交感神经兴奋过度，手术清醒后出现室性心律失常，电复律转为窦性心律,同时静脉泵入胺碘酮,再次清醒时再次发作室性心动过速及心室颤动，第一天发作100余次，给予充分镇静、镇痛、营养心肌、IABP及血液净化治疗后于术后第6天室性心律失常消失，停用镇静、镇痛后，患者清醒后未再发作室性心律失常，康复出院。

3 讨论

心脏术后多种原因均可出现心室电风暴，其中以心肌缺血最常见[2]，本组71例患者心肌缺血占了59例（83%），给予改善心肌供血后症状消失。围术期心肌梗死特别是瓣膜置换术后很少见，本组4例中3例为瓣膜置换术后，重新行CABG改善心肌缺血后室性心律失常消失。心室电风暴发病机制可能与术中心肌保护不够、左心房或左心室存在空气、心肌再灌注损伤、小的凝血块或瓣膜剪下时的钙化物、桥血管的出血、受压或扭曲、金属瓣膜的瓣环位置太高挡住冠状动脉入口或缝线时损伤冠状动脉等有关，并常存在一些诱发因素如电解质紊乱、内环境紊乱等，特别是低血糖、低钾血症及心功能不全[3]。

低血糖致恶性心律失常机制：低血糖时心肌能量供应不足、心肌缺氧，使原来无自主节律性的纤维出现自动性发放，形成异位起搏点。同时交感神经兴奋性增强，作用于心脏增强心肌收缩力，提高心率。最终心肌耗氧量增加，导致心肌相对缺血缺氧，进而可导致心律失常。本组2例患者发生心室电风暴时血糖均低于3.0 mmol/L，予快速纠正后未再发作室性心律失常。

低钾血症致恶性心律失常机制：低血钾时细胞膜上的多种钾通道受抑制，钾外流减少，心肌细胞应激性增强、动作电位时程延长而易产生室性心律失常。因此低血钾与心脏术后的心室电风暴关系密切，本组2例患者血钾小于3.5 mmol/L即反复发作心室颤动，血钾纠正至4.5 mmol/L 以上则心室颤动停止。

心脏术后心室电风暴均能找到病因，并去除病因及诱因。同时对室性心动过速或心室颤动立即电复律纠正心律失常，对慢—快综合征后出现心室电风暴，行临时起搏器超速抑制[4]；对于CABG后出现的恶性心律失常首先考虑为桥血管的通畅率，其次给予IABP辅助；对于心功能差引起的可给予ECMO结合IABP辅助，如有必要ECMO上安装床旁连续性血液净化装置以减轻心脏负荷[5]；对于心室电风暴慎用肾上腺素，提高冠状动脉的灌注，特发性室性心动过速（右心室流出道和左心室分支性）用射频消融根治和（或）急诊冠状动脉血运重建等综合治疗能有效终止心室电风暴[6，7]。

总之对于心室电风暴临床上应结合不同的情况迅速处理，以提高抢救成功率。

[1] Zipes D, Camm AJ, Borggrefe M, et a1. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol, 2006, 48: e247-346.

[2] Israel CW, Barold SS. Electrical storm in patients with aIl implanted defibrillator: a mailer of definition. Ann Noninvasive Eleetrocardiol, 2007, 12: 375-382.

[3] Emkanjoo Z, Alihasani N, Alizadeh A, et a1. Electrical storm in patients with implantable cardioverter defibrillators: Can it be forecast. TexHeartInst J, 2009, 36: 563-567.

[4] Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et a1. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventrieular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl J Med, 1996, 335: 1933-1940.

[5] 宋雷, 杨跃进.急性心肌梗死并发心源性休克机械循环辅助治疗进展.中国循环杂志, 2008, 23: 476-478.

[6] 曹克将.心律失常治疗的现代进展（3）室性心律失常的治疗策略（续2）.中国循环杂志, 2009, 24: 83-84.

[7] 苗云波, 邓旭, 谢红, 等.埋藏式心律转复除颤器应用17例临床分析.中国循环杂志, 2008, 23: 246-248.

Analysis of Cause and Treatment for Ventricular Electrical Storm After Cardiac Surgery in 71 Patients

CHEN Zu-jun, PEI Feng-bo, SHI Ye, ZOU Liang, ZHANG Zhi-peng, GONG Li, XU Dan-qing, YAO Yao, CUI Yan, WU Hui,
DU Juan, ZHENG Zhe, HU Sheng-shou.
State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To analyze the cause and treatment of ventricular electrical storm in patients after cardiac surgery.

Ventricular electrical storm; Ventricular tachycardia; Ventricular fbrillation; Post-cardiac surgery

2014-03-10）

（编辑：漆利萍）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 心血管疾病国家重点实验室

陈祖君 副主任医师 硕士 主要从事心血管病重症研究 Email: chenzujun@fuwai.cams.cn 通讯作者： 陈祖君

R541

A

1000-3614（2015）02-0127-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.02.008