50例剖宫产后子宫瘢痕处妊娠患者的临床诊治分析

孙红梅

（江苏省新沂市人民医院妇产科，江苏 新沂 221400）

50例剖宫产后子宫瘢痕处妊娠患者的临床诊治分析

孙红梅

（江苏省新沂市人民医院妇产科，江苏 新沂 221400）

目的 探讨剖宫产术后瘢痕妊娠的临床诊治疗方法。方法 选择江苏省新沂市人民医院2007年9月至2014年12月接收的50例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者为研究对象，35例给予甲氨蝶呤联合米非司酮治疗，同时抗炎止血对症治疗，动态监测血HCG情况，必要时B超引导下清宫术；15例实施紧急剖腹探查术。结果 35例实施米非司酮联合甲氨蝶呤治疗的患者中，14例患者β-HCG的含量逐步下降回复正常，最短17 d，最长27 d，平均（23.12±6.34）d，妊娠组织自然排出，其他21例治疗以后β-HCG的含量有所下降，进行低压清宫手术，出院后对患者进行随机复查，生理期均恢复正常。结论 剖宫产术后存在一定比例的瘢痕妊娠，需早期诊断正确处理，但预防子宫切口妊娠的关键是减少瘢痕子宫，即严格掌握剖宫产指征，提高手术技术，降低非意愿妊娠率。

剖宫产；子宫瘢痕；妊娠；诊断；治疗

随着社会经济的不断发展以及医疗水平的不断提高，剖宫产手术已经成为一种比较常见的助产方法，其不仅可以有效的减轻患者的分娩疼痛，而且还能避免患者的产道出现裂伤，但是却提高了剖宫产瘢痕处妊娠的概率[1]，剖宫产术后瘢痕妊娠是指是胚胎在子宫下段剖宫产切口瘢痕处着床，因该病缺乏特异性，极易误诊，若及时诊断和治疗，可能会发生大出血、子宫破裂等[2]。本文回顾性分析我院诊治子宫瘢痕处妊娠患者的临床资料，探讨诊断及治疗，报道如下。

1　临床资料

1.1临床资料：选择江苏省新沂市人民医院2007年9月至2014年12月接收的50例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者为研究对象，年龄范围24～41岁，平均（29.52±3.48)岁，患者进行超声波检查，并最终确定为术后子宫瘢痕妊娠患者。剖宫产距最短时间为6个月，最长9年，平均（6.12 ±2.07)年。46例患者存在停经史，最短时间为40 d，最长时间为85 d。5例患者存在停经后阴道少量出血的现象。妇科检查宫颈部稍软，宫颈外口无扩张，子宫体无明显增大。β-HCG水平在570～5012 mIU/mL，平均（1034.45±254.22)mIU/mL。

1.2诊断标准[3]：所有患者均在严格的无菌消毒条件下接受超声经阴道检查，可见宫腔内妊娠囊消失、妊娠囊居于剖宫产瘢痕处、同膀胱后壁的子宫肌层有缺陷、孕囊周边血流呈高速环状或附件无包块。

1.3治疗方法：35例给予甲氨蝶呤50 mg/m2肌内注射，隔天1次，连用5 d，配合四氢叶酸钙解毒，联合米非司酮25 mg口服1周，同时抗炎止血对症治疗，隔日动态监测血HCG情况，必要时在备血情况下，B超引导下清宫术。15例在输血、输液等抗休克下紧急剖腹探查术，其中3例术中病灶与子宫前壁膀胱组织粘连、植入，且无生育要求，紧急行子宫切除术；另12例患者年轻，病灶与周围无粘连，保留生育能力，故行病灶切除+子宫修补术。

2　结 果

35例实施米非司酮联合甲氨蝶呤治疗的患者中，14例患者β-HCG的含量逐步下降回复正常，最短17 d，最长27 d，平均（23.12±6.34）d，自然将妊娠组织排出，B超检查显示患者子宫下段的切口部位的包块消失，其他21例患者治疗以后，β-HCG的含量有所下降，B超检查显示患者体内的妊娠包块有所减少，包块周围以及内部的流血量有所减少，但未消失进行低压清宫手术，手术出血量50～400 mL，术后并未发生严重的并发症，手术后检测β-HCG在13～21 d内恢复正常，出院后对患者进行随机复查，生理期均恢复正常。

3　讨 论

剖宫产后子宫瘢痕处妊娠病因目前不明，发生机制可能为[4-5]：在剖宫产手术过程中引起子宫内膜间质蜕膜有缺陷或者缺乏，导致受精卵着床之后其滋养层细胞直接进入瘢痕处；剖宫产手术时切口缝合错位或感染，不能很好的愈合导致形成窦道，再次出现妊娠时导致子宫瘢痕部位妊娠发生；子宫切口部位存在的炎性因子也会导致受精卵出现趋化作用，导致精子在此处着床；发生子宫内膜炎时会在一定程度上导致子宫蜕膜发育不良，在受精卵着床之后会由于供血不足，而导致绒毛部分伸入到下段切口瘢痕部位；孕卵运行过快或发育迟缓，在通过宫腔时尚未有种植能力，或剖宫产术后峡部瘢痕恢复位于其前壁，影响孕卵着床。

本病临床表现无特殊性，与正常妊娠相似，均有剖宫产术与停经史，多无早孕反应，有部分患者有不规则阴道流血（多为中少量），无腹痛，因此容易导致临床误诊难免流产或宫内早孕而行刮宫术。经阴道超声检查是诊断子宫瘢痕处妊娠的首选方法，随着阴道超声广泛应用，本病已能得到早期诊断，阴道超声诊断剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的诊断标准[6]：无宫腔妊娠证据；无宫颈管妊娠证据；妊娠囊生长在子宫下段前壁；妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。MRI具有更好的软组织对比度。宫腔镜检查可达到临床确诊目的，但对血HCG较高者，绒毛活性较强时行宫腔镜检查会引起大出血可能。

关于子宫瘢痕处妊娠的治疗方法多种多样：①药物治疗：药物治疗相对简单，对于早期要求保留子宫，妊娠<8周，无明显腹痛，血HCG较低，肝肾功能正常患者可选择此方法，本文14例实施米非司酮联合甲氨蝶呤治疗，β-HCG逐步下降回复正常，妊娠组织自然排出，B超检查显示患者子宫下段的切口部位的包块消失，但如果子宫瘢痕处妊娠患者的妊娠物与子宫浆膜层间肌层很薄，在保守治疗过程中有发生子宫破裂的危险[7]。②清宫术：清宫术能直接清除病灶组织，使患者血HCG迅速下降，但直接盲目清宫可导致大出血、子宫穿孔、邻近脏器损伤、严重出血，故直接清宫视为禁忌证，可在药物杀胚后视血HCG下降后，在备血情况下B超引导下清宫；本文21例患者米非司酮联合甲氨蝶呤治疗治疗以后β-HCG的含量有所下降后进行低压清宫手术，术后检测β-HCG在13～21 d内恢复正常，出院后对患者进行随机复查，生理期均恢复正常。若妊娠囊凸向膀胱组织，则清宫绝对禁忌[8]。③子宫动脉栓塞术：子宫动脉栓塞术是近年来开展的广泛用于妇产科急性子宫大出血的保守治疗，子宫动脉栓塞后阻断了子宫的主要血流，达到了止血目的；瘢痕病灶局部缺血、缺氧促进了滋养液细胞的坏死，枯萎；避免清宫过程中大出血，提高子宫瘢痕处妊娠保守治疗的成功率，病灶清除后血HCG下降快，月经复潮时间短，但子宫动脉栓塞术设备及技术要求高，难度大，在基层医院难以广泛开展[9]；④B超引导下经阴道前穹隆注入甲氨蝶呤，直接注入病灶杀胚，此法具有直接，局部药物浓度大，病程短等特点。⑤手术，包括经阴道前穹隆病灶切除+子宫修补术、开腹病灶切除+子宫修补术、腹腔镜下或宫腔镜下病灶切除术，此法具有疗效确切、随访时间短、减少复发，适用于其他保守方法无效，但此法技术要求高，难度大，需熟练掌握阴式手术技术及腹腔镜、宫腔镜手术技术，同时医院需具备完善的设备[10]。⑥经腹子宫切除术：适用于大出血休克，无生育要求，子宫修补困难，为了挽救患者生命需切除子宫。本文15例在输血、输液等抗休克下紧急剖腹探查术，其中2例术中病灶与子宫前壁膀胱组织粘连、植入，且无生育要求，紧急行子宫切除术；另13例患者年轻，病灶与周围无粘连，保留生育能力，故行病灶切除+子宫修补术。

总之，虽然随着现代化诊疗技术的发展，已经逐渐积累了一些诊断和治疗子宫切口妊娠的方法，但预防子宫切口妊娠的关键是减少瘢痕子宫，即医务人员要严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，提高手术技术，尤其是子宫切口缝合技术，尽量避免发生子宫切口愈合不良等情况[11]；对于有剖宫产史者应加强避孕宣教，降低非意愿妊娠率；一旦确定妊娠，需要考虑到子宫瘢痕处，必须进行超声检查，排除子宫切口妊娠和胎盘植入等危险因素，切忌盲目采取终止妊娠措施，以减少子宫破裂、大出血等严重并发症的发生及降低子宫切除率[12]。

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R719.8；R714

B

1671-8194（2015）31-0072-02