不同诱导方法用于子痫剖宫产术的安全性比较

黎荣福，费宏亮，胡振伐，裕 红

(北京燕化医院麻醉科，北京 102500)

不同诱导方法用于子痫剖宫产术的安全性比较

黎荣福，费宏亮，胡振伐，裕 红

(北京燕化医院麻醉科，北京 102500)

目的 探讨在急诊剖宫产术全身麻醉中，不同诱导方法对子痫产妇及新生儿的影响。方法 回顾性分析34例在全身麻醉下行急诊剖宫产术子痫产妇的临床资料，随机分为慢诱导组和快诱导组，快诱导组15例，慢诱导组19例。记录麻醉诱导前、气管插管时及麻醉诱导后3min、5min、10min的血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)；统计气管插管次数、产妇有无恶心呕吐，有无返流误吸，并记录新生儿娩出后1min、5min时的Apgar评分。结果 两组的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和HR在各时点比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。在同组之间，快诱导组插管时SBP显著高于麻醉诱导前(t=8.736，P<0.05)，而在慢诱导组虽轻度增高但差异无统计学意义(t=0.775，P>0.05)。两组麻醉诱导后3min、5min和10min这3个时点间各指标基本平稳，波动无临床意义；两组麻醉诱导后3min的SBP、DBP和HR均低于诱导前，差异均有统计学意义(快诱导组t值分别为19.858、8.557、6.133；慢诱导组t值分别为18.077、13.358、7.796，均P<0.05)。而两组均无恶心呕吐，无返流误吸；胎儿均顺利娩出，新生儿Apgar评分均>7分。结论 快、慢诱导用于子痫产妇急诊剖宫产术全身麻醉均安全可行。

子痫；急诊剖宫产；全身麻醉；诱导方法

子痫抽搐易并发胎儿宫内窘迫，严重威胁产妇和围产儿的生命安全，大多需要行急诊剖宫产术及时终止妊娠[1]。镇静后处于嗜睡状态下的产妇无法配合行椎管内麻醉，故以全身麻醉为宜[2]。现将34例子痫产妇在不同诱导方法下全身麻醉行急诊剖宫产术的体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择北京燕化医院2010年3月至2014年11月在全身麻醉下行急诊剖宫产术的34例子痫产妇，年龄在18～27岁，平均年龄24.91±2.12岁；体重81～108kg，平均体重92.57±8.66kg；孕周在37～40周，平均孕周38.35±1.23周；均为单胎妊娠。妊娠中均无其他疾患，ASA(American society of anesthesiologists)分级Ⅰ级。采用随机双盲法分为快诱导组和慢诱导组，快诱导组15例，慢诱导组19例。两组患者的年龄、体重、孕周的一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前处理

子痫抽搐发作后，均给予吸氧，头偏向一侧，齿间置入开口器防止唇舌咬伤。同时依据病情给予硫酸镁解痉、地西泮镇静、乌拉地尔降压，抽搐严重者给予甘露醇降低颅压。

1.2.2 麻醉方法

产妇均带上肢静脉通路入室，常规面罩吸氧5L/min和静注地塞米松10mg及盐酸戊乙奎醚1mg，随后行右颈内静脉和桡动脉置管，连续监测心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血氧饱和度(SPO2)和心电图(ECG)。①慢诱导组病人予以慢诱导插管，在喉镜和一次性喉麻管辅助下，应用2%利多卡因逐步地对舌根、会厌及气管内进行充分的表面麻醉；3min后，静脉缓慢推注小剂量艾司洛尔0.25mg/kg，给药1min后经口行气管插管。插管成功后，静推丙泊酚1mg/kg和瑞芬太尼1μg/kg迅速加深麻醉；②快诱导组病人予以快诱导插管，静注丙泊酚1mg/kg，瑞芬太尼1μg/kg和琥珀胆碱1mg/kg，1min后经口行气管插管。两组病人在诱导过程中均由助手配合行环状软骨压迫以关闭气道，直到气管导管套囊充气。麻醉诱导的同时手术医生行术区消毒铺单，诱导结束后即刻开始手术。胎儿取出后追加罗库溴铵0.6mg/kg，同时持续泵入丙泊酚4～5mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.2～0.25μg·kg-1·min-1维持麻醉。术中行血气分析，酸中毒者给予5%碳酸氢钠纠正。听诊肺底有湿罗音者给予呋塞米20mg。术中控制输液，监测尿量，保持液体出入量负平衡。缝皮前追加舒芬太尼10～15μg，术毕产妇均带气管导管转入ICU病房，进一步呼吸支持，并应用硝普钠降压、硫酸镁解痉、地西泮镇静治疗。

1.3 观察指标

①气管插管诱导前，气管插管即刻，麻醉诱导后3min、5min和10min的SBP、DBP、HR和SPO2；②气管插管次数、产妇有无术中低血压或恶心、呕吐及术后头痛等不良反应；③新生儿娩出时间(诱导开始到胎儿取出时间)，新生儿娩出后1min和5min时Apgar评分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组各时点血流动力学变化情况

气管插管时，快诱导组的SBP、DBP和HR均较诱导前上升，而慢诱导组除了SBP上升外，DBP和HR却是轻度下降；麻醉后3min、5min、10min的SBP、DBP和HR，两组都是较诱导前下降至正常范围，同时在这3个时点也有轻微的波动，但幅度不大。

两组在麻醉诱导前、气管插管时、麻醉后3min、5min、10min的SBP、DBP和HR差异均无统计学意义(均P>0.05)。

在快诱导组，气管插管时SBP显著高于麻醉诱导前(P<0.05)，而DBP和HR差异均无统计学意义(均P>0.05)；而在慢诱导组，气管插管时SBP、DBP和HR较麻醉诱导前差异均无统计学意义(均P>0.05)。

两组麻醉后3min、5min、10min的SBP、DBP和HR均降至正常范围，显著低于麻醉诱导前，差异均有统计学意义(均P<0.05)；虽然这3个时点间的SBP、DBP和HR有所波动，但基本平稳，波动幅度较小，故这3个时点之间相互比较的临床意义不大，见表1。

注：t和P是两组之间各时点的比较值；t1和P1是同组气管插管时与麻醉诱导前的比较值；t2和P2是同组麻醉后3min与麻醉诱导前的比较值。

2.2 两组各时点血氧饱和度变化情况

两组产妇入室时SPO2在92%～95%之间，入室后面罩吸氧，SPO2很快上升到98%及以上，并保持到手术结束。

2.3 两组胎儿娩出时间及新生儿评分情况

慢诱导组的胎儿娩出时间显著长于快诱导组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组新生儿娩出后1min Apgar评分均在7分以上，5min Apgar评分均在9分以上，未受诱导方式影响，两组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。

2.4 不良反应发生情况

所有产妇均未出现恶心呕吐及返流误吸。慢诱导组气管插管1次成功17例，2次成功2例；快诱导组1次成功14例，2次成功1例。术后随访1周无并发症。

3 讨论

子痫起病急、症状重、病情发展迅速，是孕产妇和围产儿死亡的主要原因，而急诊剖宫产术是抢救子痫患者的有效手段之一。目前椎管内麻醉为国内剖宫产的最常用麻醉方法，具有起效快、阻滞完全、可控性好、用药剂量小、并发症较少、麻醉时间可根据手术需要延长及术后镇痛等优点[1]，但对于子痫引起昏迷或极度烦躁不能配合椎管内麻醉穿刺者，气管插管全身麻醉成为首要选择，其既可避免手术操作对患者的不良刺激，降低子痫孕妇外周血管痉挛状态，减轻后负荷，又能维持麻醉期孕妇血流动力学稳定，保证母婴充分的氧供，快速娩出胎儿改善母婴结局。

3.1 两种诱导方法对产妇的影响

本文结果显示，两组入室吸氧后SPO2均保持在98%及以上，两组在气管插管时和麻醉加深后的SBP、DBP和HR波动在可接受范围内，两组在各时点的这些参数均无显著性差异(均P>0.05)，提示快、慢诱导方法均使产妇的呼吸循环保持在一个相对平稳的状态，这两种方法对产妇均是安全的。

本文结果显示，气管插管时，快诱导组的SBP、DBP和HR均较诱导前上升，且SBP显著高于诱导前(P<0.05)，而慢诱导组除了SBP上升外，DBP和HR却是轻度下降，且均和诱导前无显著性差异(均P>0.05)，表明慢诱导组充分的表面麻醉和预防性应用小剂量艾司洛尔，更明显地抑制了气管插管对气道的应激反应。产妇麻醉加深时血压较诱导前、气管插管时明显降低，一方面是因为气管插管的严重应激反应，另一方面可能与子痫孕妇心输出量较低，但外周血管阻力较高，导致有效循环容量不足有关。

胃内容物误吸性肺炎和气管插管失败严重时可诱发缺氧性心脏骤停，是产科全麻并发症及死亡的主要因素。因为子痫产妇均突然发病，术前未禁食水，因此本院诱导时均严格按饱胃处理，采取按压环状软骨手法压迫闭合食管，完全防止了恶心呕吐及返流误吸的发生。本文两组气管插管时都出现了个别产妇需要进行二次插管，这是因为产妇困难气道的发生率是普通外科患者的8倍[2]，而子痫产妇多伴有水肿，且多数为肥胖症，胸部及面颈部脂肪堆积，与一般产妇相比，进一步增加了困难气管插管的可能性。有研究认为，产科全麻的病死率比区域麻醉高10余倍，主要是由于产妇的呼吸道问题所引起[3]。如果产妇术前被评估为困难气道，应优先选择慢诱导，保留自主呼吸，避免快诱导气管插管失败导致缺氧，并且慢诱导在气管插管前不给予肌松药，使孕妇的胃保持紧张状态，减少返流误吸。同时，在产妇处于镇静状态下，对口咽喉及气管充分表面麻醉，减少气管插管的刺激和静脉药物的用量，从而减少对心血管系统的影响。

3.2 两种诱导方法对新生儿的影响

临床上最常用Apgar评分评估新生儿，通常认为5min Apgar评分与远期预后密切相关[4-5]。本文中两组胎儿娩出后1min Apgar评分均在7分以上，5min Apgar评分均在9分以上，两组间差异无统计学意义(均P>0.05)；快诱导组从诱导开始到进行插管时间较短，娩出胎儿时间较慢诱导组短(P<0.05)，提示若产妇心脏储备和代偿能力尚可，如果胎儿宫内窘迫，应选择快诱导插管，这样可缩短胎儿在母体子宫内缺氧的时间，尽快娩出胎儿，减少新生儿窒息的发生。

3.3 两种诱导方法的麻醉用药选择

考虑到多数全麻用药容易透过胎盘屏障，同时影响子痫产妇和胎儿的呼吸及循环功能，所以原则上选择速效、短效及很少通过胎盘屏障的药物。阿片类镇痛药极易透过胎盘，中长效的舒芬太尼能引起长时间的呼吸抑制，非去极化肌松药罗库溴铵也能部分通过胎盘屏障，引起新生儿窒息，因此在胎儿娩出前尽量避免应用，胎儿娩出后再酌情追加。麻醉前给予盐酸戊乙奎醚，可抑制唾液腺和呼吸道腺体分泌，从而确保产妇呼吸通畅，减少肺部并发症。此外，盐酸戊乙奎醚对水肿具有一定的治疗作用，能够改善微循环，双重作用正符合子痫产妇的需求。有研究表明，术前使用盐酸戊乙奎醚，对重度子痫前期产妇的心率、血压影响小，麻醉前可安全使用[6]。

两组诱导方法不一样，诱导用药也不完全相同。慢诱导组用利多卡因表面麻醉，对产妇及胎儿的呼吸循环都没有影响。气管插管前给予小剂量艾司洛尔，可有效预防产妇插管时的心血管反应；虽然本文结果未见艾司洛尔对胎儿有影响，艾司洛尔也可用于治疗新生儿阵发性室上性心动过速，但子痫产妇应用艾司洛尔是否会对胎儿造成影响还需要大样本的研究。

快诱导组采用异丙酚-瑞芬太尼-司可林诱导。作为快速起效、快速分解的肌松药，司可林常规剂量时极少向胎儿移行，新生儿体内亦无此药，可用于产科全麻剖宫产术中行快速诱导气管插管[7]。丙泊酚虽然易透过胎盘，但起效快，代谢快，无蓄积，是产科比较理想的全身麻醉药。丙泊酚能显著降低脑氧代谢率，对抽搐的子痫产妇起到脑保护的作用，且不增加肌松药的神经阻滞作用，小剂量就有明显的抗呕吐作用，不影响子宫胎盘血流[8]，常规剂量的丙泊酚诱导对新生儿无呼吸抑制作用。瑞芬太尼是一种超短效的阿片类镇痛药，在小儿各年龄段都有快速清除的特性，胎儿也具备了快速代谢瑞芬太尼的能力，因而在胎儿体内无蓄积，不影响新生儿Apgar评分[9]，且瑞芬太尼能够有效地抑制产妇由于气管插管引起的应激反应，保持血流动力学相对平稳[10]。王文法等[11]指出，异丙酚-瑞芬太尼-司可林全麻用于剖宫产术起效迅速，产妇血流动力学较稳定，对宫缩无明显影响，新生儿抑制轻微，是一种较好的麻醉方法。

总之，全身麻醉下急诊剖宫产时选择快、慢诱导法进行气管插管对于子痫孕妇均安全，常规剂量的丙泊酚和瑞芬太尼对新生儿Apgar评分无明显影响，快诱导法娩出胎儿时间较短，但由于口咽喉及气管未进行表面麻醉，是否增加对心血管系统的影响，仍需大样本资料证实。因此，麻醉医师应于孕妇、胎儿安全及手术相对禁忌症间权衡利弊，选择合适的麻醉诱导方法。

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[专业责任编辑：陈 宁]

Safety comparison of different general anesthesia induction methods for emergency caesarean section in eclampsia parturient

LI Rong-fu, FEI Hong-liang, HU Zhen-fa, YU Hong

(DepartmentofAnesthesiology,BeijingYanhuaHospital,Beijing102500,China)

Objective To explore the effects of different induction methods on parturient with eclampsia and the fetuses in emergency caesarean sections under general anesthesia. Methods The clinical data of 34 women with eclampsia who had experienced emergency caesarean sections under general anesthesia were analyzed retrospectively. The parturient were randomized into slow induction group (n=19) and fast induction group (n=15). BP, HR and SPO2were recorded before induction, at tracheal intubation, and 3, 5, 10 min after induction of anesthesia. Time of tracheal intubation was counted. Nausea, vomit, regurgitation and aspiration were monitored for parturient and Apgar score for fetuses. Results There was no statistical difference in SBP, DBP and HR at any time point between two groups (bothP>0.05). Compared with that prior to induction, SBP at tracheal intubation increased significantly (t=8.736,P<0.05) in fast induction group, while the increase in slow induction group had no significance (t=0.775,P>0.05). All of indicators were comparable between two groups at 3, 5, 10 min after induction of anesthesia, and the changes were not significant. SBP, DBP and HR became lower 3 min after induction of anesthesia, and the difference was statistically significant (tfast induction groupvalue was 19.858, 8.557 and 6.133, respectively,tslow induction groupvalue was 18.077, 13.358 and 7.796, respectively, allP<0.05). There was no nausea, vomit, regurgitation or aspiration in two groups. All fetuses were delivered smoothly and all of Apgar scores were above 7. Conclusion Both slow and fast induction are safe and feasible for emergency caesarean section under general anesthesia in parturient with eclampsia.

eclampsia；emergency caesarean section；general anesthesia；induction method

2015-03-11

黎荣福(1978-)，男，副主任医师，主要从事围术期临床麻醉工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.045

R714

A

1673-5293(2015)06-1245-04